Porucha střeva po antibiotikách

Koncept obnovy po antibiotikách se objevil, když začala doba rozšířeného užívání antibiotik. Antibiotika nejenže zachránila životy milionů lidí, ale také začala mít nežádoucí vedlejší účinky, jako je střevní dysbióza, průjem (průjem) a kolitida (střevní zánět) spojená se změnami střevní mikroflóry.

Obr. 1. Celková plocha střeva (jeho vnitřní plocha) u dospělých je přibližně 200 m 2.

Průjem a kolitida po antibiotikách

Při léčbě antibiotiky se počet mikrobů, které jsou citlivé na ně, snižuje a růst normální střevní mikroflóry je inhibován. Počet kmenů rezistentních na antibiotika se zvyšuje. Podmíněně patogenní bakterie se intenzivně množí a začnou získávat škodlivé vlastnosti makroorganismu.

Clostridia, Staphylococcus, Proteus, Enterococci, Pus test, Klebsiella a kvasinky podobné houby jsou nejznámějšími představiteli patogenní střevní flóry. Ve většině případů průjmu, ke kterému došlo po antibiotikách, zaujímá Clostridium (Clostridium difficile) přední místo. Četnost jejich poškození je:

  • z 15 až 30% případů s průjmem spojeným s antibiotiky (AAD);
  • z 50 až 75% případů s kolitidou spojenou s antibiotiky;
  • až 90% případů s pseudomembranózní kolitidou.

Obr. 2. Na fotografii Clostridium diferenciálu pod mikroskopem.

Obr. 3. Na fotografii rozdílu kolonie clostridium.

Příčina průjmu (průjem) a kolitidy je porušení střevní mikrobiocenózy (intestinální dysbiózy). Růst patogenních bakterií vede k poškození střevní stěny a zvýšené sekreci elektrolytů a vody.

Intenzivní mikroflóra se podílí na využití vlákna. Výsledkem tohoto procesu jsou mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které tvoří zdroj energie pro střevní sliznici.

Při nedostatečném množství vlákniny v lidské stravě je narušena trofická (výživa) střevních tkání, což vede ke zvýšení permeability střevní bariéry na toxiny a patogenní mikrobiální flóru.

Enzymy, které produkují střevní mikroflóru, se podílejí na procesu štěpení žlučových kyselin. Po uvolnění do gastrointestinálního traktu se sekundární žlučové kyseliny reabsorbují a malé množství (5-15%) se vylučuje do výkalů, podílí se na tvorbě a podpoře fekálních hmot a zabraňuje jejich dehydrataci.

Pokud je ve střevě příliš mnoho bakterií, začnou se žlučové kyseliny předčasně rozpadat, což vede k výskytu sekrece (průjem) a stearrhei (uvolnění zvýšeného množství tuku).

Všechny výše uvedené faktory tvoří:

  • hnačka spojená s antibiotiky - nejčastější komplikace antibakteriální léčby u dospělých. Incidence těchto komplikací se pohybuje v rozmezí od 5 do 25% u osob užívajících antibiotika;
  • vývoj kolitidy je poněkud méně obvyklý;
  • Vzácné, ale hrozné onemocnění, které se vyvíjí po antibiotikách, je pseudomembranózní kolitida.

Obr. 4. Na fotografii je normální střevní stěna (histologická příprava).

Antibiotika, které způsobují průjem

Peniciliny starších generací (ampicilin, benzylpenicilin) ​​častěji postihují střevní mikroflóru. Použití moderních penicilinů nevede k rozvoji klostridií - hlavních pachatelů pseudomembranózní kolitidy.

Většina cefalosporinů podporuje růst enterobakterií a klostridií. Cefaclor a cefradin neovlivňují střevní biocenózu.

M-buňky epitelu tenkého střeva produkují hormon motilin, který ovlivňuje motilitu střev, podporující pohyb jídla trávicího traktu. Erytromycin stimuluje tvorbu motilinu, čímž urychluje vyprazdňování žaludku a střev, což se projevuje průjem (průjem).

Kyselina klavulanová, která je součástí mnoha antibiotik (amoxiclav, amoxicilin / klavulanát), také stimuluje intestinální motilitu.

Tetracyklin a neomycin mají nepříznivý vliv na intestinální epitel, který má přímý toxický účinek.

Antibiotika v této skupině inhibují růst normální střevní mikroflóry, ale neprispievají k růstu klostridií.

Pokud má pacient tekutou stolici po dobu 2 dnů po sobě, dva dny po začátku léčby antibiotiky a až 2 měsíce po ukončení užívání, se vyskytne průjmina spojená s antibiotiky (AAD). Takový stav znamená, že pacient zaznamenal patologické změny v kompozici střevní mikroflóry (intestinální dysbióza). Jeho frekvence je mezi 5 až 25% u pacientů, kteří byli léčeni antibiotiky.

Pokud se vyskytne průjmy s příznaky intoxikace a vysoké leukocytózy, je třeba považovat klostridii za příčinu.

Obr. 5. Větší část střevní mikroflóry se soustřeďuje v parietální zóně střeva.

Rizikem pro vznik průjmu souvisejícího s antibiotiky jsou:

  • děti ve věku 2 měsíců. do 2 let a dospělí starší 65 let,
  • pacienti s onemocněním žaludku a střev,
  • kteří byli léčeni antibiotiky po dobu delší než 3 dny,
  • použití při léčbě velkého množství antibiotik,
  • závažné imunodeficience.

Nekontrolované užívání antibiotik přispívá k rozvoji dysbakteriózy a zvyšuje alergizaci těla. Způsob podávání antibiotik a jejich dávkování neovlivňuje riziko vzniku průjmu po antibiotikách. Byly popsány případy, kdy se průjem vyvinul i po jednorázové dávce širokospektrých antibiotik.

Příznaky průjmu spojeného s antibiotiky a kolitidy

Klinický obraz dysbiózy po antibiotikách má široké spektrum projevů - od minimálních až po život ohrožujících. U 70% pacientů se symptomy onemocnění objevily během léčby. U 30% pacientů - po ukončení léčby.

  • Zpočátku se uvolňují stolice (průjem) bez nečistot. Často prochází nezávisle za 3-4 dny. Někdy se pacient obává bolesti břicha. Celkový stav pacienta je zcela uspokojivý. Endoskopický obraz pro AAD bez patologie. Při rozvoji kolitidy je zaznamenán zánět střevní stěny (edém a hyperémie).
  • Při negativním vývoji onemocnění se zvyšuje ostrost procesu, objevují se příznaky, jako je horečka, častější výskyt stolice, zvyšuje se hladina leukocytů v krvi, objevují se leukocyty ve stolici a postupně se rozvíjí pseudomembranózní kolitida, jejíž příčinou je klostridium.

Asymptomatická dysbakterióza → antibiotikum (průjem nebo průjem) → kolitida → pseudomembranózní kolitida.

Pseudomembranózní kolitida je extrémní projev klostridiálních infekcí.

Pseudomembranózní kolitida po antibiotikách

Pseudomembranózní kolitida se často rozvíjí během léčby antibiotiky, méně často - po 7 - 10 dnech po jejich zrušení. Je založen na aktivaci patogenní flóry a především klostridií (Clostridium difficile). Jsou popsány případy vývoje kolitidy jako důsledek reprodukce stafylokoků, Klebsiella, Salmonella a Candida. Mezi všemi pseudomembranózními kolitidy byla kolitida, u které byla příčinou antibiotik, 60 až 85% u dospělých.

Clostridium produkuje toxiny, které způsobují zánět střevní sliznice. Kontakt mezi buňkami (enterocyty) je přerušený, což vede ke zvýšení permeability střevní stěny s následným rozvojem takových příznaků jako je průjem, horečka, křeče. Zánětlivý proces je lokalizován častěji v tlustém střevě, méně často v tenkém střevě.

Obr. 6. Na fotografii je klasická "sopka" léze při pseudomembranózní kolitidě (histologický obraz). Proces exsudace přesahuje vředy sliznic, začíná proces tvorby vláknitých filmů. Symptomy onemocnění v tomto období se rychle zvyšují.

Známky a příznaky pseudomembranózní kolitidy

Onemocnění je charakterizováno tenkými tekutými vodnatými stolice s frekvencí 10 až 30krát denně, bolesti břicha a horečkou. Průjem trvá od 8 do 10 týdnů. Přetrvávající průjem vede ke ztrátě elektrolytů a vody. Objem cirkulující krve klesá, arteriální tlak se snižuje. Rozvíjení ostrých dehydratací. Snížení hladiny albuminu v krvi vede k rozvoji periferního edému.

Leukocytóza v krvi dosahuje 15 · 109 / l. V některých případech jsou zaznamenány vyšší sazby. Pokles počtu leukocytů je zaznamenán u pacientů, kteří podstoupili chemoterapii na rakovinu. Tlustá střeva je poškozená, rozšiřuje (toxická expanze), je její perforace. Neposkytne-li včasnou a přiměřenou pomoc, nemoc často končí smrtí pacienta.

Endoskopický obraz

Pro průjem způsobený antibiotiky endoskopie neodhalí žádné změny. Při rozvoji kolitidy se nejdříve objevuje katar. Dále na pozadí hyperemie a edému střevní stěny se objevuje eroze.

Během endoskopie s pseudomembranózní kolitidou se na střevní sliznici objevují fibrinózní filmy (pseudomembrány), které se tvoří v oblastech nekrózy mukóz. Fibrínové filmy mají bledě nažloutlé barvy, často jako stužky. Jejich velikost je od 0,5 do 2 cm v průměru. Často se vyskytuje střevní epitel. S rozvojem onemocnění se exponované oblasti a oblasti pokryté filmy rozšiřují a zabírají velkou oblast střeva.

Obr. 7. V foto pseudomembranózní kolitidě. Jsou viditelné vláknité nažloutlé filmy (pseudomembrány).

Počítačová tomografie

Když výpočetní tomografie odhalila zesílenou stěnu tlustého střeva.

Komplikace

Infekční toxický šok, perforace tlustého střeva a peritonitida jsou strašné komplikace pseudomembranózní kolitidy u dospělých. Při vývoji je konvenční terapie bezmocná. Odstranění části střeva je jedinou léčbou.

Fulminantní forma onemocnění v polovině případů je smrtelná.

Diagnóza onemocnění

Diagnóza onemocnění je založena na stanovení rozdílu enterotoxinů A a B clostridium v ​​stolici.

Latexový aglutinační test je kvalitativní metoda pro diagnostiku pseudomembranózní kolitidy. To umožňuje jednu hodinu detekovat přítomnost enterotoxinu A ve fekálních masách. Jeho citlivost a specifičnost je skvělá a je více než 80%.

Obr. 8. Na fotografii je pohled na střevo s pseudomembranózní kolitidou. Vidíme pseudomembrány tvaru stužky, které pokrývají velkou oblast střeva (makropreparace).

Léčba pseudomembranózní kolitidy

Antimikrobiální látky vankomycin a metronidazol jsou léky volby při léčbě pseudomembranózní kolitidy u dospělých.

Závěry

Střevní dysbióza je podkladem, který se vyskytuje z řady důvodů. Téměř každý člověk během života čelí dysbióze. Ve většině případů tento stav pokračuje bez viditelných příznaků a prochází bez stopy bez léčby, aniž by narušil celkový zdravotní stav. Pokud se situace vyvíjí negativně, objeví se příznaky, mezi hlavní patří průjem (průjem). Jedním z důvodů vzniku dysbiózy jsou antibiotika.

Antibiotika jsou předepsána pouze lékařem, je to ten, kdo zvolí správnou jednorázovou denní dávku léku. Před nástupem léku pečlivě přečtěte pokyny.

Jak často jste užívali antibiotika bez předpisu? Došlo k porušení stolice (průjem) po podání antibiotik?

Hnačka spojená s antibiotiky

Hnačka spojená s antibiotiky je onemocnění, které se vyznačuje vzhledu neformovaných stolic během nebo po užívání antibakteriálních léků. Choroba je doprovázena dyspeptickými příznaky (relaxace stolice, plyn). V těžkých případech, intenzivní bolest v břiše, slabost, horečka. Diagnostika je založena na stanovení spojení s vývojem AB s průjem. Navíc, analýza výkalů, endoskopické vyšetření střev. Léčba zahrnuje zrušení AB, jmenování probiotik a detoxikačních léků. Při identifikaci příčinného činitele choroby se věnuje etiotropní antibiotické terapii.

Hnačka spojená s antibiotiky

Hnačka spojená s antibiotiky (AAD, nosokomiální kolitida) - tři nebo více epizod tekuté stolice, opakované po dobu nejméně dvou dnů a spojené s příjmem antibakteriálních léčiv (AB). Porucha se může objevit během 4 týdnů po zrušení AB. Ve vyspělých zemích je nejčastější reakcí na léčbu antibiotiky poškození střevami: u osob, které užívají antibiotika, se AAD nachází v 5-30 až 30% případů. Patologie probíhá jak v jednoduché soběstačnosti, tak ve formě těžké prodloužené kolitidy. V gastroenterologii je přinejmenším 70% případů onemocnění připsáno idiopatickému AAD, 30% průjmu spojenému s Clostridium difficile. Nemoc ovlivňuje muže a ženy stejně.

Příčiny průjmu souvisejícího s antibiotiky

Onemocnění se často objevuje po podání penicilinových antibiotik, tetracyklinů, cefalosporinů. Způsob podávání léků má malý vliv na pravděpodobnost průjmu. Při orálním podání léky ovlivňují slizniční vrstvu gastrointestinálního traktu. Při parenterální cestě podávání se metabolity AB vylučují do žluči a slin, což ovlivňuje povinnou mikroflóru. Vzhledem k příčinám onemocnění existují 2 formy AAD:

  1. Idiopatická (IAA). Vyvíjí se v důsledku negativního účinku AB na eubiózu gastrointestinálního traktu. Účinek patogenů na gastrointestinální trakt je jednou z možných příčin této nemoci. Mezi různorodými patogeny se často objevují stafylokoky, Proteus, enterokoky, Clostridia, houby. Riziko AMA se zvyšuje s prodlouženým (více než 10 dní), častým a nesprávným užíváním AB (nadměrná dávka).
  2. Hnačka spojená s Clostridium difficile (C. difficile-AD). Etiologicky související s poškozenou mikroflórou a nadměrnou kolonizací gastrointestinálního traktu podmíněně patogenními bakteriemi Clostridium difficile. Dysbakterióza se vyskytuje jako výsledek užívání AB ze skupiny cefalosporinů, amoxicilinu, lincomycinu. Existují případy vývoje infekce spojované s intra-nemocničními antibiotiky přenosem patogenu prostřednictvím výrobků osobní hygieny (ručníky, mýdlo, nádobí), zdravotnických nástrojů pro nekvalitní zpracování.

Vedle přímých účinků antibakteriálních látek na střevní stěnu existují rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vývoje onemocnění. Patří mezi ně děti a stáří, přítomnost závažné somatické patologie (srdeční selhání, selhání ledvin), nekontrolované užívání antacidových léků, vrozené a získané stavy imunodeficience, chirurgické zákroky na břišní dutině, podávání tub. Chronická gastrointestinální onemocnění (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) také přispívají k výskytu kolitidy spojené s antibiotiky.

Patogeneze

Antimikrobiální léky snižují růst a reprodukci nejen patogenních, ale i symbiotických mikroorganismů. Povinná střevní mikroflóra se snižuje, vzniká dysbakterióza. Tato skutečnost je základem pro patogenezi obou typů průjmu spojeného s antibiotiky. V případě idiopatické formy také hraje roli zvýšení intestinální motility, toxické poškození sliznice nebo poškozené metabolické procesy ve střevě.

Kolostlivá klostridika asociovaná s antibiotiky se vyskytuje v důsledku změn v složení endogenní normální flóry gastrointestinálního traktu při generování cefalosporinů III a IV, fluorochinolonů a penicilinů. Dysbakterióza přispívá k reprodukci C. Difficile, která ve velkém množství vypouští 2 typy toxinů (A a B). Jsou v lumenu zažívacího traktu, enterotoxiny zničují epiteliální buňky a způsobují zánětlivé změny střevní stěny. Kolitida postihuje hlavně střevo s tvorbou difúzní hyperémie a edému sliznice. Steny gastrointestinálního traktu se ztuhnou, vytváří se fibrinové razie, které mají vzhled žlutavých plátů (pseudomembrán).

Klasifikace

Existují dvě formy idiopatické průjmy spojené s antibiotiky: infekční a neinfekční. Mezi příčinnými činidly infekční formy AAD, clostridia perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella, Candida se často vyskytují. Neinfekční IAAD jsou zastoupeny těmito druhy:

  • Hyperkinetické. Klavulanát a jeho metabolity zvyšují lokomotorickou aktivitu gastrointestinálního traktu, přičemž příjem makrolidů způsobuje snížení duodena a žaludku žaludku. Tyto faktory přispívají k vzhledu neformované židle.
  • Hyperosmolární. Vyvíjí se kvůli částečné absorpci AB (cefalosporiny) nebo porušení metabolismu uhlohydrátů. Ve světle střeva dochází k akumulaci metabolitů sacharidů, které zvyšují sekreci elektrolytů a vody.
  • Secretory. Vznikly kvůli porušení intestinální eubiózy a dekonjugace žlučových kyselin. Kyseliny stimulují vylučování vody a solí chloru do střevního lumenu, výsledkem těchto procesů jsou časté neformální stolice.
  • Toxické. Vznikla kvůli negativnímu vlivu metabolitů penicilinů a tetracyklinů na střevní sliznici. Objevují se dysbakterióza a průjem.

Manifestace C. difficile-AD se mohou lišit od asymptomatického transportu k vývoji blesku a těžkým formám. V závislosti na klinickém obrazu, endoskopických datech se rozlišují následující typy klostridiových infekcí spojených s antibiotiky:

  • Průjem bez kolitidy. Prokázala neformální stolici bez intoxikace a abdominálních syndromů. Sliznice střeva se nezmění.
  • Kolitida bez pseudomembrany. Je charakterizován rozsáhlým klinickým obrazem s mírnou dehydratací a intoxikací. Při endoskopickém vyšetření jsou pozorovány katarální zánětlivé změny sliznice.
  • Pseudomembranózní kolitida (PMK). Je charakterizován těžkou intoxikací, dehydratací, častými vodními stolici a bolesti břicha. Při kolonoskopii je určena fibrinózní plaketa a erozivní hemoragické změny sliznice.
  • Fulminantní kolitida. Nejtěžší forma gastrointestinálních poruch spojených s antibiotiky. Vyvíjí se s bleskovou rychlostí (několik hodin až dnů). Způsobuje vážné gastroenterologické a septické poruchy.

Symptomy průjmu souvisejícího s antibiotiky

U IAA se příznaky objevují během (u 70% pacientů) nebo po ukončení léčby antibiotiky. Hlavním, někdy jediným, projevem nemoci je neformální stolice až 3-7krát denně bez příměsi krve a hnisu. Zřídka pozorovaná bolest a pocit rozptýlení v břiše, flatulence v důsledku intenzivní práce zažívacího traktu. Onemocnění probíhá bez horečky a symptomů intoxikace.

Na rozdíl od idiopatické formy se klinické spektrum projevů Clostridium difficile-AD liší od asymptomatické kolitidy až po závažné smrtelné formy onemocnění. Baktericidní látka je vyjádřena nepřítomností příznaků a uvolněním klostridiu a výkalů do životního prostředí. Mírný průběh onemocnění je charakterizován pouze uvolněnými stolicí bez horečky a výrazným abdominálním syndromem. Nejčastěji se vyskytuje kolitida spojená s C. difficile mírné závažnosti, která se projevuje zvýšenou tělesnou teplotou, přerušovanou bolestivostí v oblasti pupečníku, opakovaným průjmem (10-15krát / den).

Závažný průběh onemocnění (PMK) je charakterizován častými (až třikrát denně) bohatými vodními stolicemi, které mají špinavý zápach. Feces mohou obsahovat nečistoty hlenu a krve. Onemocnění je doprovázeno intenzivní bolesti břicha, která zmizí po defekaci. Pacienti mají zhoršení celkového stavu, závažnou slabost a nárůst teploty až na 38-39 ° C. V 2-3% případů je zaznamenána fulminantní forma onemocnění, což se projevuje rychlým nárůstem symptomů, těžkou intoxikací a výskytem časných závažných komplikací průjmu souvisejícího s antibiotiky.

Komplikace

Idiopatická AAD je dobře léčitelná a nevyvolává komplikace u pacientů. Průjem způsobený C.difficile vede k přetrvávajícímu poklesu krevního tlaku, rozvoji elektrolytových poruch a dehydratace. Ztráta bílkovin a vody přispívá k edému dolních končetin a měkkých tkání. Další vývoj onemocnění vyvolává vznik megakolonu, projevy gastrointestinální sliznice až do perforace hrubého čreva, peritonitida a sepse. Chybějící včasná diagnóza a patogenetická léčba v 15-30% případů je fatální.

Diagnostika

Při vzhledu nadměrné tekuté stolice a břišního nepohodlí, musíte navštívit gastroenterolog. Odborník s pomocí studie historie života a onemocnění, fyzikální vyšetření, údaje o laboratorních a přístrojových vyšetřeních učiní vhodný závěr. Pro diagnózu idiopatického průjmu souvisejícího s antibiotiky stačí identifikovat vztah mezi příjmem AB a nástupem průjem, vyloučit související patologii gastrointestinálního traktu. V tomto případě zůstanou laboratorní parametry normální, chybí změny v střevní sliznici.

U podezření na průjmy spojené s přípravkem Clostridium difficile se pro potvrzení diagnózy používají následující metody:

  • Laboratorní krevní testy. Krevní test je obecně označen jako leukocytóza, zvýšená ESR, anémie; v biochemické - hypoproteinemii.
  • Studium výkalů. V koprogramu jsou detekovány leukocyty a červené krvinky. Hlavním diagnostickým kritériem pro toto onemocnění je identifikace patogenu ve stolici. Cytotoxický test (CT) a toxinová neutralizační reakce (PHT), které určují toxin B, jsou diagnózou volby. Metoda ELISA je citlivá na A a B-endotoxiny. Pro identifikaci genů kódujících toxiny se používá polymerázová řetězová reakce (PCR). Kultivační metoda umožňuje detekci klostridií při naočkování výkalů.
  • Endoskopie tlustého střeva. Kolonoskopie se provádí k vizualizaci patologických změn střev (pseudomembrány, fibrinové filmy, eroze). Endoskopická diagnostika závažné kolitidy může být nebezpečná kvůli riziku perforace střev.

Diagnostikování poruchy stolice spojené s antibiotiky obvykle nezpůsobuje potíže. Idiopatická forma onemocnění je odlišná od mírných potravinových toxikinfekcí. Klinický průjem spojený s C. difficile, a sice pseudomembranózní kolitida, se může podobat průběhu cholery, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy a závažné otravy potravinami. Dále provádějí revizní radiografii břišní dutiny, CT skenování tlustého střeva.

Léčba průjmů spojených s antibiotiky

Léčba idiopatického AAD zahrnuje eliminaci nebo snížení dávky antibakteriálního přípravku, předepisování antidiarrheálních léků (loperamid), eubiotik a probiotik (laktobacilů, bifidobakterií). Při opakovaných epizodách kapalné stolice se doporučuje provést normalizaci rovnováhy vody a soli.

Identifikace klostridií a diferenciace je indikací pro zrušení AB a stanovení etiotropní, symptomatické a detoxikační terapie. Lék na léčbu onemocnění je metronidazol. V závažných případech as intolerancí na metronidazol je předepsán vankomycin. Korekce dehydratace a intoxikace se provádí parenterálním podáváním roztoků vody a soli (acesol, rr Ringer, rehydron atd.). Komplexní léčba klostridiální kolitidy zahrnuje použití enterosorbentů, probiotik. Ty jsou předepsány po provedení etiotropní terapie k obnovení střevní normální flóry v průběhu 3-4 měsíců. Pro komplikace MVP (perforace střev, megakolon, recidivující progresivní průběh kolitidy) je indikována chirurgická léčba. Proveďte resekci části nebo celého tlustého střeva (hemicolektomie, kolektomie).

Prognóza a prevence

Prognóza idiopatického AAD je příznivá. Onemocnění se může zastavit po zrušení antibiotik a nevyžaduje zvláštní léčbu. Při včasné diagnostice a odpovídající léčbě pseudomembranózní kolitidy je možné dosáhnout úplného zotavení. Závažné formy průjmu, ignorující příznaky onemocnění, mohou vést k komplikacím z gastrointestinálního traktu a celého těla. Racionální antibiotická terapie zahrnuje užívání léků k přísným indikacím pouze tehdy, pokud jsou předepsány lékařem a pod jeho pečlivým dohledem. Prevence průjmu spojeného s antibiotiky zahrnuje použití probiotik k udržení normální mikroflóry trávicího traktu, vyváženou stravu a aktivní životní styl.

Intestinální dysbióza a průjmy spojené s antibiotiky, diagnostika a léčba

Studium intestinální mikroflóry začalo v roce 1886, kdy F. Escherich popsal E. coli (komunitní bakterie). V roce 1908 laureát Nobelovy ceny ruského vědce Ilya Ilyicha Mechnikova prokázal nezbytnost střevních bakterií pro zdraví a dlouhověkost. Chcete-li

Studium intestinální mikroflóry začalo v roce 1886, kdy F. Escherich popsal E. coli (komunitní bakterie). V roce 1908 laureát Nobelovy ceny ruského vědce Ilya Ilyicha Mechnikova prokázal nezbytnost střevních bakterií pro zdraví a dlouhověkost. K dnešnímu dni bylo přítomno 500 druhů mikroorganismů ve střevech zdravé osoby. Normální mikrobiální flóra je jednou z překážek vstupu bakterií do střeva. Stimuluje imunitní obranu, zvyšuje sekreci IgA do střevního lumenu. E. coli, enterokoky, bifidobakterie, acidofilní tyčinky mají antagonistické vlastnosti a jsou schopné potlačit růst patogenních mikroorganismů. Porušení složení mikroflóry vede k poklesu odolnosti těla proti intestinálním infekcím.

Existuje mukózní mikroflóra (M-mikroflóra) - mikroorganismy spojené s střevní sliznicí a břišní mikroflóra (P-mikroflóra) - mikroorganismy lokalizované v střevní lumen.

Ve vztahu k makroorganismu jsou zástupci intestinální biocenózy rozděleni do 4 skupin:

S využitím nestravitelných sacharidů (celulózy) mikroby se vytvářejí mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Poskytují buňkám střeva energii, čímž zlepšují trofismus sliznice. Nedostatečné množství vlákniny ve stravě vede ke snížení syntézy mastných kyselin s krátkým řetězcem. V důsledku toho se objevují dystrofické změny v epitelu a zvyšuje se propustnost střevní bariéry vůči potravinářským a mikrobiálním antigenům.

Pod vlivem mikrobiálních enzymů v ileu dochází k dekonjugaci žlučových kyselin (FA) a přeměně primární FA na sekundární FA. Za fyziologických podmínek se resorbuje 80-95% FA, zbytek se vylučuje ve formě metabolitů. Ty přispívají k tvorbě výkalů, inhibují vstřebávání vody a zabraňují nadměrné dehydrataci výkalů. Nadměrná bakteriální kontaminace tenkého střeva vede k předčasné dekonjugaci GI a sekreční průjmy.

Morfologický a funkční stav střeva tedy závisí na složení jeho mikroflóry.

V jeunu zdravých lidí je až 100 000 bakterií v 1 ml obsahu. Hlavní součástí jsou streptokoky, stafylokoky, tyčinky kyseliny mléčné. V distálním ileu narůstá počet mikrobů v důsledku enterokoků, Escherichia coli, bakterií a anaerobních bakterií.

Mikrobiální složení stolicí neodráží úplný obraz střevní biocenózy, neposkytuje operační informace o složení mikroorganismů ve střevě. V praxi se berou v úvahu údaje o pouhých 15-20 druzích mikroorganismů obsažených ve výkalcích. Obvykle se zkoumá počet bifidobakterií, laktobacilů, enterobakterií, Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Candida.

Intestinální dysbióza je porušení ekologické rovnováhy mikroorganismů, charakterizované změnou kvantitativního poměru a kvalitativního složení původní mikroflóry v mikrobiocenosse. Termín "dysbacteriosis" byl poprvé představen A. Nisslem v roce 1916.

Závažnost dysbiózy je určena stupněm redukce bifidobakterií a dalších povinných mikroorganismů a zvýšením počtu podmíněně patogenních a patogenních druhů.

I stupeň - snížení počtu povinných zástupců (bifidobakterií a / nebo laktobacilů) o 1-2 řády, bez zvýšení podmíněně patogenní mikroflóry (UPM), zvýšení počtu UPM s normálním počtem bifidobakterií. Stupeň II - mírný nebo významný pokles počtu bifidobakterií v kombinaci s výraznými změnami v aerobní mikroflóře (snížení laktobacilů, výskyt modifikovaných forem E. coli, UPM ve velkých množstvích). Třída III - velké množství UPM jednoho druhu, stejně jako v asociacích, izolace patogenních mikroorganismů (S. Mehtiyev, V. B. Grinevich, S. M. Zakharenko).

V klinice dysbiózy se rozlišují následující klíčové syndromy:

Nové přístupy v diagnostice dysbiózy

Alternativou k rutinním bakteriologickým studiím jsou chemické metody pro diferenciaci mikroorganismů a zejména plynové chromatografie (GC) v kombinaci s hmotnostní spektrometrií (GC-MS). Metoda je založena na stanovení složek bakteriálních buněk, které se objevují jako důsledek jejich přirozeného odumření nebo napadení imunitního systému. Jako markery používaly menší lipidové složky membrán mikrobů. Během několika hodin může být podle jejich obsahu identifikováno až 170 druhů bakterií a hub v různých biologických médiích.

Téměř 50% biomasy parietální mikroflóry je aktinomycety, které jsou mezi bakteriemi a houbami přechodné. Asi 25% mikrobiální flóry představují aerobní koky (stafylokoky, streptokoky, enterokoky a koryneformní bakterie). Počet bifidobakterií a laktobacilů se pohybuje od 20 do 30%. Jiné anaerobní látky (peptostreptokokki, bakteriidy, klostridie, propionobakterie) tvoří asi 10% v malém a až 20% v tlustém střevě. Enterobakterie tvoří 1% celkové mikroflóry sliznice.

Až 90-95% mikrobů tlustého střeva je anaerobní (bifidobakterie a bakterie) a pouze 5-10% všech bakterií je přísná aerobní a fakultativní flóra (kyselina mléčná a E. coli, enterokoky, stafylokoky, houby, proteiny).

Dysbióza není nezávislou chorobou. Poruchy intestinálního trávení, pohyblivosti, lokální imunity, antibiotik, antacid a dalších léků přispívají k jejímu vzhledu. Je třeba stanovit příčinu dysbiózy a neusilovat o "léčbu" intestinální mikroflóry na základě její bakteriologické analýzy výkalů.

Vlastnosti mikrobů, které obývají střeva, nejsou vždy brány v úvahu při předepisování antibiotik. Antibakteriální léky inhibují růst nejen patogenů, ale také normální mikroflóry. Výsledkem je násobení saprofytických mikrobů s vysokou rezistencí vůči lékům a získáním patogenních vlastností.

Hnačka spojená s antibiotiky

Pacienti, kteří dostávají antibiotickou léčbu, mohou vyvinout průjmy způsobené střevní dysbiózou (AAD - průjmem spojeným s antibiotiky). Četnost těchto průjemů se pohybuje v rozmezí od 5 do 25%. Je to způsobeno poklesem počtu mikroorganismů citlivých na antibiotikum a vznikem rezistentních kmenů, které v normě chybí. Nejznámějším představitelem tohoto mikroorganismu je patogenní kmen Clostridium difficile (Cl. Difficile), ale je příčinou průjmu spojeného s antibiotiky, mohou existovat i jiné mikroorganismy schopné zvýšit vylučování iontů a vody, poškození střevní stěny. Jedná se o stafylokoky, Proteus, kvasinky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Podle typu průjmu se AAD obvykle označuje jako sekreční a zánětlivé typy.

Hnačky spojené s antibiotiky nejčastěji způsobují linkomycin, ampicilin, klindamycin, benzylpenicilin, cefalosporiny, tetracykliny, erythromycin. Cesta podání antibiotika není významná. Při požití, kromě eradikace mikroorganismů, je antibiotikum vystaveno sliznici tenkého střeva. Při parenterálním podání působí antibiotika na střevní biocenózu, uvolňuje se slinami, žluč, sekrety malého a hrubého střeva.

Symptomy AAD se u většiny pacientů objevují obvykle během léčby a u 30% během 7-10 dnů po ukončení léčby.

Etiologický faktor AAD, většina výzkumníků považuje klostridii, zejména Cl. difficile. U dospělé populace je její nosnost nízká a je 2-3%. Podmínky chovu Cl. difficile jsou anaerobní prostředí a inhibice normální střevní mikroflóry.

Klinické projevy AAD se pohybují od mírného průjmu po těžkou pseudomembranózní kolitidu (PMK). PMK je akutní střevní onemocnění, což je komplikace antibiotické léčby. Je zjištěno, že je způsobeno Cl. difficile.

Symptomatologie

Hlavním příznakem AAD je nadměrný vodnatý průjem, jehož začátkem je předepisování antibiotik několik dní a déle. Pak se vyskytují křeče v bolesti břicha, které se po stolici drobí. V případech, kdy dojde k horečce, se v krvi zvyšuje leukocytóza a v stolici se vyskytují leukocyty, mělo by být podezření na PMK.

Po zrušení antibiotika u mnoha pacientů symptomy rychle zmizely. S PMK, navzdory zastavení antibiotické terapie, ve většině případů vzrůstá četnost stolice, dehydratace a hypoproteinémie. Ve vážných případech dochází rychle k dehydrataci, rozvíjí se toxická expanze a perforace tlustého střeva a smrt je možná.

Diagnóza

Diagnóza AAD se provádí na základě spojení průjmu s antibiotiky. Diagnóza PMK je potvrzena bakteriologickým vyšetřením výkalů a stanovením toxinu Cl v něm. difficile. Frekvence detekce toxinu ve stolici pacientů s AAD nepřesahuje 15%.

U pacientů s průjmem spojeným s Cl. obtížné, je významná leukocytóza. Existuje důkaz, že u pacientů s leukocytózou 15800 a vyšším je pravděpodobnější výskyt PMH způsobeného Cl. difficile. To je proto, že toxin A vylučovaný Cl. difficile, způsobuje zánět, sekreci tekutin, horečku a záchvaty. Proto u všech pacientů s AAD, které se vyskytují při intoxikaci a leukocytóze 15800 a výše, by měla být považována za příčinu průjmu Cl. difficile.

Parfenov A.I., Osipov G.A., Bogomolov P.O. aplikoval metodu GC-MS pro stanovení složení mikrobiální flóry tenkého střeva u 30 pacientů s AMA a zjistil, že průjem může být spojen nejen s infekčním činidlem (Cl., ale s významnou změnou v normální mikroflóře ve směru zvyšování počtu od 7 do 30 z 50 kontrolovaných mikroorganismů. Současně se obecná kolonizace tenkého střeva zvyšuje o 2 až 5krát ve srovnání s normou.

U pacientů s AAD nejčastěji chybí morfologické změny tlustého střeva. V závažných případech vykazuje endoskopie 3 typy změn: 1) katarální zánět (edém a hyperemie) sliznice; 2) erozivní hemoragická léze; 3) pseudomembranózní léze.

Endoskopický obraz PMK je charakterizován přítomností plakovitých, pásových a kontinuálních "membrán", měkkých, ale těsně svařovaných na sliznici. Změny jsou nejvýraznější v distálním střevě a konečníku. Sliznice je otoková, ale není ulcerózní. Histologické vyšetření - subepiteliální edém s infiltrací vlastních destiček s kulatými buňkami, kapilární staze s uvolňováním erytrocytů mimo cévy. Ve fázi tvorby pseudomembranů se pod povrchovým epitelem sliznice vytvářejí infiltráty. Epiteliální vrstva je zvýšena a na některých místech chybí: holé skvrny na sliznici jsou pokryty pouze desquamated epitelem. V pozdějších stadiích onemocnění mohou tyto oblasti obsadit velké části střeva.

Diferenciální diagnostika

Spojení průjmu s antibiotiky obvykle nezpůsobuje potíže při diagnostice AAD. V těžkých případech může být obraz PMK podobný choleře nebo fulminantní formě ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby. Ty se však vyznačují víceméně výrazným krvavým průjemem, který není pro PMK charakteristický. Nicméně možnost vzniku erozních a hemoragických změn sliznice s AAD nevylučuje výskyt krvácení z konečníku u některých pacientů.

Léčba AAD

Etiotropní léčba AAD a PMK způsobená Cl. většina autorů považuje jmenování vankomycinu a metronidazolu (Trihopol, metrogil).

Okamžitě zrušte antibiotikum, které způsobilo průjmy. Přiřazení vankomycinu v počáteční dávce 125 mg orálně 4krát denně, pokud je to nutné, zvyšte dávku na 500 mg 4krát denně. Léčba trvá 7-10 dní. Metronidazol poskytuje 0,5 g 2krát denně (nebo 0,25 g 4krát denně).

Bacitracin se také používá ve 25 tisíc ME intravenózně 4krát denně. Léčení se provádí po dobu 7-10 dnů. Bacitracin se téměř neabsorbuje a tudíž se ve dvojtečce vytváří vysoká koncentrace léčiva. Pro dehydratace se používá infuzní terapie a perorální rehydratace (Rehydron, Citroglucosolan). Cholestyramin je předepsán pro vazbu toxinu A.

Existují zprávy o možnosti léčby AAD také s velkými dávkami probiotik. S. Perskyp a L. Brandt (2000) zjistili, že normální lidská mikroflóra může eliminovat průjem způsobený Cl. difficile. Baktericidní účinek normální mikroflóry poskytuje obnovení více než 95% pacientů s AAD spojených s Cl. difficile. Zabraňuje výskytu chronických klostridií a dalších infekcí, které mohou u některých pacientů způsobit chronické gastrointestinální poruchy. Léčba probiotiky pro AAD a PMK by měla být zahájena co nejdříve bez čekání na potvrzení diagnózy.

Vzhledem k tomu, že počet mikroorganismů poskytujících terapeutický účinek je o několik řádů vyšší než dávky konvenčních bakteriálních přípravků, je diskutováno o problému místního dodávání probiotik do střeva. Toho lze dosáhnout pomocí klouzů na bázi solných roztoků, pomocí nasoduodenální sondy nebo kolonoskopu. Pozornost je zaměřena na druhou metodu, protože v tomto případě se probiotika zavádějí přímo do proximálního tlustého střeva.

Jeden z hlavních probiotických přípravků používaných k léčbě AAD je Linex. Jedná se o kombinovaný přípravek obsahující složky přírodní mikroflóry z různých částí střeva. Část bifidobakterií, laktobacilů a netoxigenních enterokoků kyseliny mléčné udržuje rovnováhu střevní mikroflóry a zajišťuje její fyziologické funkce: vytváří nepříznivé podmínky pro reprodukci a životně důležitou aktivitu patogenních mikroorganismů; podílí se na syntéze vitaminů B1, In2, PP, kyselina listová, vitamíny K a E, kyselina askorbová, poskytují tělu potřebu vitamínů B6, In12 a biotin; produkující kyselinu mléčnou a snížením pH střevního obsahu, vytvoří příznivé podmínky pro absorpci železa, vápníku a vitaminu D. mléčných bakterií se provádí enzymatické štěpení bílkovin, tuků a komplexních sacharidů nejsou absorbovány do tenkého střeva, sacharidů a bílkovin podrobit hlubší štěpení v anaerobních tlustého střeva ( včetně bifidobakterií). Bakterie, které tvoří drogu, se podílejí na metabolismu žlučových kyselin.

Linex obsahuje bakterie kyseliny mléčné odolné proti antibiotikům. Dospělí a děti starší 12 let jsou předepsány 2 kapsle třikrát denně po jídle s malým množstvím tekutiny. Doba trvání léčby je v průměru 1-2 měsíce. Při použití léku v doporučených dávkách se nepozoruje vedlejší účinek. Kontraindikace - přecitlivělost na léčivo nebo mléčné výrobky. Studie nezjistily přítomnost teratogenního účinku u přípravku Linex, nebyl hlášen žádný nežádoucí účinek léku během těhotenství a laktace. Chcete-li zachovat životaschopnost součástí drogy, nedoporučujeme pijímat horké nápoje Linex, měli byste se zdržet alkoholu.

Klinické projevy alergie na bakterie mléčného kvašení jsou podobné alergii na mléčné výrobky, proto při zahájení symptomů alergie musí být užívání drogy zastaveno, aby se zjistily její příčiny. Nebyly hlášeny případy předávkování přípravkem Linex. Není zaznamenána jeho nežádoucí interakce s jinými léky. Složení léku Linex vám umožňuje užívat současně s antibakteriálními látkami.

Pro symptomatickou léčbu průjmu se také používá: adsorpční látka attapulgit, 1,2-1,5 g po každé kapalné stolici; loperamid, 2-4 mg perorálně po každém střevním pohybu (ne více než 8 mg / den); Diphenoxylát / atropin (Lomotil), 5 mg perorálně, 4krát denně až do zastavení průjmu; tincture of belladonna, 5-10 kapek 3x denně před jídlem; hyoscyamin (Levsin) 0,125 mg pod jazykem podle potřeby nebo 0,375 mg perorálně, 2krát denně; antispasmodický dicycloverin, 20 mg orálně, 4krát denně; kodein, 30 mg perorálně, 2-4krát denně; Octreotid (100-600 mg / den s / c v 2-4 dávkách) je syntetický analog somatostatinu; enterosorbenty (Smekta, Espumizan).

Léčba samotné dysbiózy

Standardní terapie dysbiózou je zaměřena na eliminování nadměrné bakteriální kontaminace tenkého střeva, obnovení normální mikroflóry, zlepšení intestinálního trávení a vstřebávání, obnovení motility střev a zlepšení imunoreaktivity těla.

Antibakteriální léky se používají podle indikací k potlačení růstu patogenní mikroflóry v tenkém střevě. Antibiotika ze skupiny fluorochinolonů, penicilinů, cefalosporinů, tetracyklinů nebo metronidazolu jsou obvykle předepsána. Léky se užívají perorálně v normálních dávkách po dobu 7-10 dnů.

Nejlepší je použití nástrojů, které mají minimální dopad na symbiotickou mikroflóru a potlačují růst Proteus, Staphylococcus, kvasinkové houby a další agresivní kmeny. Patří k nim antiseptiky: Intrik, Enterol, Baktusubtil, Nifuroksazid atd. V těžkých formách stafylokokové dysbiózy se používají antibiotika: ofloxacin, oxacillin, amoxicillin. Jsou jmenováni na dobu 10-14 dnů. Pokud se houby objevují ve stolici nebo ve střevní šťávě, je indikováno použití natamycinu, flukonazolu a dalších mykostatických látek.

Bakteriální léky (probiotika) mohou být předepsány bez předchozí antibakteriální léčby nebo po ní. Bifidumbacterin, Probifor, Bifikol, Lactobacterin, Linex, Bifiform, Normofloriny L, D, B, Polybacterin, Narine, Atsipol, Nutrolin B, Travis.

Dalším způsobem léčby dysbiózy je účinek na patogenní mikrobiální flóru metabolickými produkty normálních mikroorganismů (prebiotik). Jedním z těchto léků je Hilak-forte, sterilní koncentrát metabolických produktů normální mikroflóry: kyselina mléčná, laktóza, aminokyseliny a mastné kyseliny. Tyto látky přispívají k obnově biologického prostředí ve střevě nezbytném pro existenci normální mikroflóry, inhibují růst patogenních bakterií, zlepšují trofismus a funkci epiteliálních buněk a kolonocytů. Jeden mililitr drogy obsahuje biologicky účinné látky 100 miliard normálních mikroorganismů. Hilak-forte je předepsán 60 kapek třikrát denně po dobu 4 týdnů v kombinaci s antibakteriálními léky nebo po jejich použití.

Kromě toho se používá laktulózový sirup (Duphalac, Portalak), okyselující střevní šťávy a inhibice růstu patogenní mikroflóry. Léčivou látkou je syntetický disacharid, který se v tenkém střevě nehydrolyzuje a vniká do tlustého střeva v nezměněné formě, kde se rozkládá flóra tlustého střeva za vzniku organických kyselin s nízkou molekulovou hmotností, což vede ke snížení pH střevního obsahu.

Pod působením léčiva je zvýšena absorpce amoniaku tlustého střeva a jeho vylučování z těla, je stimulován růst acidofilních bakterií (včetně laktobakterií), je potlačena reprodukce proteolytických bakterií a redukována tvorba toxických látek obsahujících dusík. Klinický efekt nastává po 2 dnech léčby. Lék ve formě sirupu pro orální podávání je předepsán dospělým v dávce 15-45 ml / den, udržovací dávka je 10-25 ml / den. Lék by měl být užíván jednou denně ráno s jídlem, vodou, jinou kapalinou nebo potravinami.

Vedlejší účinek na část trávicího systému: v prvních dnech - flatulence (nezávisle po 2 dnech); Při dlouhodobém užívání ve vysokých dávkách je možné bolest břicha, průjem. Kontraindikace: galaktosemie; střevní obstrukce; přecitlivělost na léčivo. Laktulóza může být použita během těhotenství a laktace, pokud je indikována. Lék by měl být pacientům s diabetem předepsán s opatrností.

Mezi další prebiotika třeba poznamenat, pantothenát vápenatý (zapojeny do procesu acetylace a oxidace v buňkách, metabolismu sacharidů a tuků, syntézu acetylcholinu, je využíván bifidobakterií a zvyšuje jejich hmotnost) kyselina aminomethylbenzoovou (Pamba, ambenom) - fibrinolýza inhibitor inhibuje proteolytické enzymy podmíněně patogenní bakterie, stimulující růst normální mikroflóry, lysozym (má bifidogenní, imunomodulační, protizánětlivý účinek, zlepšuje trávení, potlačuje patogenní flóra).

Při léčbě dysbiózy se doporučuje používat bylinné léky. Jsou střevní antiseptiky, potlačují patogenní a zachovávají saprofytickou mikroflóru. Bylinné přípravky normalizují chuť k jídlu, zlepšují trávení, intestinální motilitu, mají antimikrobiální a imunomodulační účinky, podporují regeneraci sliznice. Výrazný baktericidní efekt je dán třezalkou, želatinou, eukalyptem, řebříčkem, stříbřitým, šalvějí, oreganem, slatinou, plantain. Kopřiva, citronový balzám, hřebenatka, plantain, tricolor fialová, vlak má imunoreakční účinek. Bohatá v vitamínech lingonberry, kopřiva, malina, rybíz, horský popel, divoká růže.

Pacienti s abnormálním trávením jsou předepsané pankreatické enzymy (Creon, Pancytrat). Aby se zlepšila funkce absorpce, používá se Essentiale Forte N, loperamid (Imodium) a trimebutin.

Pro zvýšení reaktivity těla u oslabeného pacienta s těžkou dysbiózou je vhodné předepisovat přípravky Anaferon, Immunal, Likopid a další imunomodulátory. Léčba by měla pokračovat v průměru 4 týdny. Současně jsou předepsány vitamín-minerální komplexy (Vitamineral, Abeceda atd.).

Pro literaturu prosím kontaktujte redaktora.

MUDr. V.V. Skvortsova
Volgograd, Volgograd

Hnačka spojená s antibiotiky je novým problémem civilizace

Yu.P.Uspensky, Yu.A.Fominykh
GBOU VPO SZGMU im.I.I. Mechnikova, Petrohrad

Navzdory pokroku v mnoha oblastech lékařské vědy musí moderní civilizace čelit novým a novým problémům. Je známo, že jedním z nich je vývoj nežádoucích reakcí během použití různých farmakologických přípravků. Zejména jsou tyto informace správné pro antibakteriální terapie. Vysoká frekvence užívání různých antibiotik, stejně jako iracionální a někdy i nepřiměřené předepisování těchto léků negativně přispívá k lidskému tělu jako celku. Mezi nejčastější nežádoucí příhody na pozadí probíhající antibiotické léčby patří alergické, toxické alergické a dyspeptické reakce. Navíc je třeba věnovat zvláštní pozornost vývoji kmenů patogenních mikroorganismů rezistentních vůči antibiotikům, mikrobiální nerovnováze a výskytu stavů spojených s antibiotiky. Rozvoj silných nových širokospektrálních antibakteriálních léčiv přispívá k aktualizaci problému dysbakteriózy. Vzhledem k výše uvedeným informacím vyvolává určitá obavou možnost nákupu mnoha antibakteriálních léků ve farmaceutické síti bez lékařského předpisu, nedostatečného povědomí obyvatelstva a některých praktických lékařů o vysokém riziku neoprávněného a iracionálního užívání těchto léků. Vývoj stavů spojených s antibiotiky je tedy novým problémem civilizace a je jedním z naléhavých úkolů moderní medicíny.

Antibakteriální terapie a vnitřní ekosystém těla
V současné době je prokázáno, že antibakteriální činidla ovlivňují vnitřní ekologický systém člověka. Je známo, že mikrobiální složka lidského těla je prezentována na kůži, v respiračním traktu, močových orgánech, ale hlavně v různých částech gastrointestinálního traktu (GIT). V zažívacím systému se počet a rozmanitost různých mikroorganismů zvyšuje v procto-kaudálním směru, maximální počet je v tlustém střevě. Mikrobiota je jedinečná superorganizmická struktura, která je v rovnováze v těle zdravé osoby. Systém "lidský organismus (makroorganismus) - normální mikroflóra (mikroorganismus)" je ve stavu rovnováhy [1]. Nicméně zachování vyrovnaného stavu tohoto systému je složitý proces a je ovlivněn řadou faktorů. Počet nejrůznějších účinků na lidské tělo a jeho mikrobiocenózy je velmi výrazný. Následující vlivy jsou běžně přičítány nejvýznamnějším negativním faktorům pro mikrobiologii [2-7]:

  • Iatrogenní účinky (antibakteriální terapie, léčba hormony, cytostatika, invazivní diagnostické postupy, chirurgické zákroky);
  • podvýživa (nedostatek dietních vláken, nevyvážená výživa ve složení živin a vedlejších složek, nepravidelná výživa apod.);
  • stresy různých původů, zejména chronické dlouhodobé expozice;
  • intenzivní zatížení informací;
  • akutní infekční onemocnění trávicího traktu;
  • snížení imunitního stavu lidského těla různého původu;
  • xenobiotika různých původů;
  • porušení biorytmu;
  • onemocnění vnitřních orgánů (zejména trávicí orgány);
  • funkční poruchy intestinální motility;
  • nepříznivé environmentální podmínky;
  • hypodynamie atd.

    Takže kvůli negativnímu vlivu na lidské tělo přispívají všechny tyto faktory, včetně antibakteriální terapie, k porušení mikrobiologie a vedou k tvorbě intestinální dysbiózy. Podle standardní průmyslové rozlišení (OST 91500.11.004-2003), střevní dysbióza představuje klinické laboratorní syndrom, vyznačující se tím, poruchou kvalitativní a / nebo kvantitativní složení střevní mikroflóry a následný vývoj imunologických, metabolických poruch a gastrointestinálních poruch. V této souvislosti vyjádření akademiky ruské akademie lékařských věd ředitele Ústavu výživy, VA Tutelyan (2002), že ". relativně nedávno byla střevní mikroflóra, zejména bakterie tlustého střeva, považována za hlavní determinant zdraví a onemocnění u lidí. ". Proto není překvapivé, že narušení střevní mikroflóry podporuje různé gastrointestinální příznaky (bolesti břicha, dyspepsie, intestinální projevy, poruchy defekace změny chuti k jídlu, atd.), Oslabení imunitního systému a dalších patologických stavů u lidí [8].

    V literatuře se tyto změny, které se vyvíjejí na pozadí antibakteriální léčby, nazývají stavy spojené s antibiotiky a nosologické formy jsou kolitida spojená s antibiotiky nebo průjmy spojené s antibiotiky (AAD) [9-15].

    Vztah antibakteriálních látek a četnost výskytu AAD

    Podle moderní definice je AAD přítomností 3 nebo více epizod neformované stolice po dobu 2 nebo více po sobě jdoucích dní, které se vyvinuly na pozadí nebo do 2 měsíců po použití antibakteriálních léků. V obecné populaci jsou příznaky AAD přítomny u 5-30% lidí užívajících antibiotika [16].

    Vztah mezi užíváním různých antibakteriálních léčiv a rizikem vzniku stavů spojených s antibiotiky je odlišný [17, 18] (viz tabulka).

    Aad
    Je přijatelné rozdělit AAD na 2 možnosti: idiopatický AAD a průjem způsobený mikroorganismem Clostridium difficile.

    Idiopatická neinfekční AAD způsobuje až 80% všech případů souvisejících s antibiotiky. Podle statistické kategorie ICD-10 je variantou klinické diagnózy K52.9 neinfekční gastroenteritida a kolitida, která není blíže specifikována. Termín "idiopatická" zdůrazňuje, že v tomto případě ve většině případů není možné určit specifický patogen způsobující vývoj onemocnění. Clostridium perfrigens, bakterie rodu Salmonella, staphylococcus, Proteus, enterococcus a také kvasinkové houby jsou považovány za možné etiologické faktory.

    Rizikové faktory pro rozvoj idiopatického AAD jsou:

  • věk do 5 let a nad 65 let;
  • závažné somatické nemoci v dějinách;
  • chronické onemocnění trávicího systému;
  • nedodržení režimu příjmu (příliš krátký nebo dlouhý kurs, častá výměna antibiotik);
  • vysoké dávky antibiotik.

    Patogenetické mechanismy vývoje idiopatického AAD zůstávají nedostatečně studovány. Hnačka se může vyvinout kvůli stimulaci motorické aktivity střeva samotným antibakteriálním léčivem (například kyselinou klavulanovou) - hyperkinetickou průjem; kvůli neúplné absorpci některých antibiotik z střevního lumenu (cefoperazon a cefixim) - hyperosmolární průjem). Nejpravděpodobnější patogenetický mechanismus idiopatického AAD je porušení střevní mikroflóry, což vede k nadměrné dekonjugaci žlučových kyselin, které vstupují do lumenu tlustého střeva a stimulují sekreci chloridů a vody (sekreční průjem) [19-21].

    Riziko vývoje idiopatického AAD závisí na dávce použitého léčiva. Tato varianta AAD se zpravidla vyskytuje se syndromem středně těžkého průjmu, přítomností patologických nečistot ve stolici, horečkou není typická. Někdy je porušení stolice doprovázeno syndromem bolesti břicha spojeným se zvýšenou střevní motorickou aktivitou. Při endoskopickém vyšetření nejsou detekovány zánětlivé změny sliznice tlustého střeva. Vývoj komplikací pro idiopatickou AAD není zpravidla typický.

    AAD infekční povahy (10-20% případů) se zásadně liší od idiopatické AAD v důsledku kolonizace střeva podmíněně patogenními kmeny různých bakterií. Nejzávažnější akutní zánětlivé onemocnění střev způsobené mikroorganismem Clostridium difficile a zpravidla spojené s používáním antibiotik se nazývá "pseudomembranózní kolitida" - (PMK). Příčinou vzniku tohoto onemocnění v téměř 100% případů je infekce C. difficile.

    C. difficile je obligátní anaerobní gram-pozitivní sporulující bakterie s přirozenou odolnost vůči většině antibiotik, toksinobrazuyuschie kmeny, které jsou hlavním původcem nosokomiální kolitidy, včetně nejzávažnější PLA s vysokou mortalitou na 15-30% [9, 10, 12,, 22].

    Tento mikroorganismus byl poprvé popsán v roce 1935 americkými mikrobiologové I.Hall a E.O'Tool ve studii intestinální mikroflóry novorozenců [23]. Četnost asymptomatického transportu C. difficile u novorozenců dosahuje 50%, u dospělých - 3-15%, významně se zvyšuje (až 15-40%) při užívání antibiotik. Úloha antibiotik v patogenezi průjmu je snížena pro potlačení normální střevní mikroflóry, zejména k výraznému snížení počtu klostridií netoxigenním, a podmínky pro rozmnožování C. difficile a přesunout je v toksinobrazuyuschie formě. C. difficile produkuje několik toxinů bez napadení střevní sliznice. Toxin (enterotoxin) iniciuje poškození kolonocyty a způsobit průjem, má prosekretornym a prozánětlivého působení, je schopen aktivovat prozánětlivé buňky, uvolnění zánětlivých mediátorů a substance P. toxin B (cytotoxin) má škodlivý vliv na kolonocyty a mesenchymálních buněk. Prozánětlivý a dezagregační účinek toxinů A a B vede k významnému zvýšení propustnosti střevní sliznice [24-26].

    Poprvé byl klinický případ MVP popsán v roce 1893 americkým chirurgem J. Finneym. Etiologická úloha C. difficile při vývoji MVP však byla později založena v roce 1997 americkým badatelem J.Bartlettem. Podle ICD-10 je klinickou diagnózou A04.7 enterokolitida způsobená C. difficile.

    Osvědčené rizikové faktory pro průjem způsobené mikroorganismy C. difficile zahrnují:

  • stáří pacienta;
  • předtím přenesená AMA;
  • dlouhodobý pobyt v nemocnici;
  • zůstat v jednotce intenzivní péče;
  • zůstává ve stejné místnosti s pacientem trpícím průjem způsobeným C. difficile (mikroorganismus zůstává v odděleních více než 40 dní po vypuštění infikovaného pacienta);
  • antibakteriální terapie;
  • imunosupresivní terapie;
  • použití nasogastrické trubice;
  • poslední operaci.

    Na rozdíl od idiopatického AAD, riziko PMK nezávisí na dávce antibiotika ani na rozmanitosti, ani na způsobu podávání léku. Klinický obraz se vyznačuje přítomností CHKO intenzivní bolest, křeče v břiše (aby průjmu nebo střevní parézou pozadí pozorovaného klinickým obrazem „akutní břicho“) [27], uvolněné stolice až do 20-25 krát denně s patologickou krvavý, hlenu, horečka, febrilní. Pacient navíc vykazuje známky intoxikace, v případě výrazného syndromu průjmu se projevují projevy spojené s dehydratací těla a narušení rovnováhy vody a elektrolytů. V některých případech je PMK komplikuje vývoj střevní krvácení, toxické megakolon, perforace tračníku, sepse, elektrolytové nerovnováhy, dehydratace, šok.

    Diagnostika
    Pro stanovení diagnózy AAD způsobené C. difficile, pečlivým sběrem anamnézy pacienta, detekcí toxinů A nebo B v analýze výkalů, cytotoxinovou metodou s využitím tkáňové kultury (nevýhody: dlouhá doba čekání na výsledky testu, drahé), latex-aglutinační test k detekci toxin A (rychlá diagnóza, méně než 1 hodina, citlivost metody je asi 80%, specificita je větší než 86%), enzymová imunotest (má vysokou specificitu, falešně negativní výsledky fi siruyutsya v 10-20% případů, nedostatek: tato metoda nerozlišuje mezi nepatogenní a patogenních kmenů, citlivost je 63-89%, specificita - 95 až 100%). Při střevní endoskopie studie ukazují pseudomembranes - morfologický znak PMK - fibrinových fólii vytvořenou v oblastech nekrózy střevní sliznice epitelové buňky vypadá jako makroskopicky serovatozheltye nebo světlého nažloutlého bílého velikosti plaku z 0,2 až 2 cm nebo více v průměru při mírně zvýšené důvodů zahrnující vředy střevní sliznice. Tyto plaky (pseudomembrány) jsou specifickým znakem PMK. U středně těžkých až těžkých forem onemocnění může pseudomembrán úplně uzavřít střevní lumen. Mikroskopické vyšetření biopsie určuje, že pseudomembrán obsahuje nekrotický epitel, bohatou buněčnou infiltraci a hlen. V membráně dochází k mikrobiální reprodukci. Ultrazvuk odhaluje významné zhuštění stěn tlustého střeva [28].

    Léčba
    Léčba stavů spojených s antibiotiky je důležitým úkolem pro lékaře. Léčba idiopatického AAD vyžaduje úplné zrušení probíhající antibiotické terapie, užívání léčiv s minimálním rizikem vývoje AAD (viz tabulka) nebo změna způsobu podání "vinného" antibiotika (potlačení perorálního podání léku a přenesení pacienta na parenterální podání léku). přípravky pro normalizaci složení a funkcí střevní mikroflóry.

    Léčba AAD, způsobená mikroorganismem C. difficile, je obtížnějším úkolem v důsledku závažnosti klinických projevů onemocnění, možného vývoje komplikací a vysoké úmrtnosti. Léčba PMH zahrnuje následující hlavní oblasti [26, 29, 30]:

  • jmenování etiotropní terapie zaměřené na potírání C. difficile ve střevě;
  • sorpce a odstranění mikrobiálních těl a jejich toxinů z střevního lumenu;
  • detoxikační terapie, eliminaci dehydratace a poruchy rovnováhy vody a elektrolytů;
  • korekce střevní mikrobiocenózy.

    První směr léčby je zajištěn jmenováním jednoho z níže uvedených dvou léků. U středně těžkých až těžkých forem onemocnění jsou tyto léky předepsány v kombinaci [31, 32]:

  • Metronidazol se podává perorálně 500 mg třikrát denně nebo 250 mg čtyřikrát denně, doba trvání léčby je až 14 dní a maximálně 21 dní.
  • vankomycin v injekčních lahvičkách 125-500 mg 4krát denně, průběh léčby na 10 dní.

    Druhý terapeutický směr je realizován jmenováním různých chelátorů (aktivního uhlí, hydrolytického ligninu, oxidu křemičitého) a cytoprotektivních preparátů, které snižují adhezi mikroorganismů na kolonocyty (diosmectitum). Enterosorpce se provádí během 7 až 10 dnů a zpravidla končí po normalizaci stolice.

    Pro účely adekvátní rehydratační terapie jsou předepsány parenterální léky: Ringerův roztok, Hartmannův roztok, laktosol, acesol, mafusol, polarizační směs a perorální: rehydron, glukosolan, orálně. Doba trvání léčby je až 10-14 dní v závislosti na závažnosti syndromu intoxikace a stupni poruch ve vodní elektrolytové rovnováze.

    Obnova intestinální mikrobiální ekologie v případě léčby idiopatického a infekčního AAD může být provedena pomocí následujících skupin léčiv [32-41]:

  • přípravky z mikroorganismů nebo nepatogenních hub - eubitické látky, které procházejí v gastrointestinálním traktu a současně eliminují metabolické výklenky pro enteropatogenní mikroorganismy (Basillus subtilus, Saccharomyces boulardii) [15, 19];
  • přípravky mikroorganismů patřičných k probiotikům, normální obyvatelé střeva, vytvářející příznivé podmínky pro obnovu rezistentní mikroflóry (některé kmeny Lactobacillus, Bifidobacterium atd.).

    Probiotika
    Termín "probiotika" byl poprvé použit v roce 1965 D. Lilly a R. Stilwell, aby se zmínil o mikrobiálních substrátech, které stimulují růst jiných mikroorganismů. Podle moderní definice pracovní skupiny WHO jsou probiotiky živými mikroorganismy, které při použití v odpovídajících množstvích mají pozitivní vliv na zdraví hostitele.

    Seznam probiotických bakterií je poměrně široký a složení použité v klinické praxi zahrnuje: Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus W37 a W55, L. reuteri, L. salivarius, L. shirota, L. shirota, L. Johnsoni, L. casei a paracasei, L delbrueckii subsp. bulgaricus, L. salivarius, L. lactis, Bifidobacterium breve, B. lactis, B. longum, B. bifidum, B. infantis, S. boulardii, Streptococcus salivarius, S. thermophilus.

    Dokázalo se, že probiotické mikroorganismy jsou aktivní ve třech úrovních těla:

    1. Interakční mikrob - mikrob.
    2. Mikrobiální interakce - epiteli zažívacího traktu.
    3. Mikrobiální interakce - imunitní systém.

    Z praktického hlediska je důležité posoudit složení probiotického přípravku. Bylo přijato rozdělení na 3 typy probiotických produktů: jedno kmen - obsahující 1 kmen; multi-kmen, který zahrnuje několik kmenů jednoho typu mikroorganismů; Multividovye (více druhů) - zahrnuje v kompozici kmenů různých druhů patřících ke stejným nebo výhodněji různým rodinám bakterií.

    V roce 2004, skupina vědců z Nizozemí vedených H.Timmerman, zkoumání odnoshtammovyh účinky multishtammovyh a vícedruhové přípravky, prokázala, že probiotika mají Multiview jasnou výhodu [42], což lze vysvětlit přítomností jejich aktivity na různých úrovních organismu (mikrob-mikrob epithelium mikrobů, mikrobiální imunitní systém). Získané údaje jsou důležité, protože otevírají možnosti vytváření probiotických přípravků s řízeným mechanismem účinku, tj. činidla pro diferencovanou patogenetickou terapii různých onemocnění.

    V roce 2011 do výzbroje moderních léků pro korekci mikrobiocenózy přidal další lék: to se stalo relativně nový lék pro domácí Experts Group probiotik RioFlora Balance Neo, který byl navržen k odlišnému zacházení s antibiotiky spojené podmínek na základě inovativních technologií v Winclove Bio Industries (Nizozemsko ).

    Přípravek RioFlora Balance Neo je komplexní a obsahuje 8 kmenů probiotických mikroorganismů: 2 kmeny bifidobakterií -B. lactis, B. bifidum a 6 kmeny laktobacilů - L. plantarum, L. acidophilus W3 7, L acidophilus W55, L rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. Každá kapsle tohoto produktu obsahuje nejméně 500 milionů (5x108 CFU / g) probiotických mikroorganismů. Pro bakterie, které jsou součástí tohoto nástroje, charakterizované vysokou a poměrně vysoce specializovanou funkční aktivitou, dobrým přežíváním v gastrointestinálním traktu a schopností zůstat při pokojové teplotě bez předchozího zmrazení alespoň 2 roky. Je důležité si uvědomit, že tento lék je mezi probiotiky mnoha druhů, protože obsahuje kmeny různých střevních bakterií. Probiotikum je tedy schopen reprodukovat účinky různých druhů a kmenů prospěšných mikroorganismů přítomných ve střevech zdravé osoby.

    Příprava RioFlora váhy Neo je vícepohledově ovlivňuje hladiny těleso 3: v lumen střeva (ochrana proti patogenním mikrobům) na střevní stěnu (obnova těsné spojení epitelové buňky) imunitního systému (aktivace produkce sekrečního imunoglobulinu třídy A a interleukinu -sIgA 10 (IL-10) zdravá mikroflóra).

    Používání přípravku RioFlora Balance Neo má prokázané široké spektrum pozitivních účinků na lidské tělo:

  • normalizuje rovnováhu střevní mikroflóry;
  • pomáhá zlepšit funkční stav střeva v rozporu s židlí (průjem, zácpa, nestabilní stolice);
  • snižuje riziko střevních poruch způsobených užíváním antibakteriálních léčiv;
  • poskytuje (přispívá k) normální trávení, stejně jako přirozenou obranyschopnost těla před infekcemi a účinky nepříznivých faktorů prostředí (zvyšuje přirozenou obranyschopnost těla).

    K léčbě idiopatického a infekčního AAD se doporučuje podávat droždě RioFlora Balance Neo 2 kapsle 2krát denně po dobu 14 dnů, aby se zabránilo relapsu průjmu - až 1 měsíc.

    Závěr
    Stavy spojené s antibiotiky jsou novým problémem civilizace. Důležitým aspektem jejich prevence je vzdělávání lékařů různých lékařských oborů, snížení frekvence nekontrolovaného a nepřiměřeného používání antibakteriálních látek, jmenování probiotických přípravků. Je třeba upřednostnit probiotika s více druhymi a mnohočetnými kmeny, které mají převážně pozitivní účinky na lidské zdraví. Lék RioFlora Balance Neo lze úspěšně použít k léčbě idiopatických a infekčních AAD, prevence recidivy onemocnění.