Co je achalasie jícnu a jak se s ním léčí

Achalasie jícnu je patologický stav charakterizovaný narušením motorické funkce jícnu, zánětem, dystrofickými změnami stěn orgánu a vznikem jizev na nich.

Tato patologie má jiné jméno - achalázii srdeční, protože díra, která spojuje jícnu a žaludek (kardia) je poškozena.

Důvody

Až dosud odborníci nemohou jmenovat přesné příčiny patologie. Předpokládá se však, že kardiospasmus jícnu se vyvíjí v důsledku poruch ve svalové a nervové tkáni orgánu.

To je důvod, proč faktory, které vyvolávají onemocnění, zahrnují časté stresující situace a depresivní stavy.

Mezi možné příčiny achalázie lékaři rozlišují:

  • infekční etiologie;
  • virové choroby;
  • nedostatek tělesných vitamínů skupiny B;
  • chudá a nezdravá strava;
  • porušení inervace těla.

Patologie se může vyvinout kvůli poruchám nervového plexu vrozené přírody.

Nemoc je také považována za komplikaci onkologických procesů, které se vyskytují v těle. Vyvolávají vznik lupus erythematosus a polymyositidy.

Symptomy stavu

Mezi hlavní příznaky onemocnění patří:

  • zhoršené polykání (dysfagie);
  • noční kašel;
  • nevolnost;
  • dýchání;
  • pálení žáhy;
  • špatná vůně z úst;
  • belching;
  • zvýšené slinění;
  • narušení chuti k jídlu;
  • porucha spánku;
  • házení jídla z jícnu do hltanu (regurgitace).

Často pacienti s touto diagnózou si stěžují na bolest na hrudi. Takové pocity mohou být dány lopatky, ramenou, čelistmi nebo krkem. V patologii může být žaludeční šťáva uvolněna do horního jícnu.

Pokud jsou tyto příznaky pozorovány, je důležité kontaktovat gastroenterologa, který tuto diagnózu potvrdí nebo vyvrátí.

Toto onemocnění by nemělo být zaměňováno s chalasií. Rozdíl mezi těmito patologickými stavy spočívá ve skutečnosti, že v prvním případě dochází k porušení otevření kardie (svěrač), ve druhém - selhání jeho uzavření.

Při halazii obvykle dochází k prodlouženým zvracením, pálení žáhy a bolestí bolesti v žaludku nebo v oblasti slunečního plexu.

Charakteristika onemocnění v mladém věku

U dětí se nemoci vyvíjejí extrémně vzácně. Patologie obvykle dochází po pěti letech věku. Ukazuje zvracení během nebo po jídle.

Děti často trpí bronchitidou a pneumonií v přítomnosti této nemoci. Existuje kašel, který je pozorován v noci, regurgitace.

Nemoc je v dětství charakterizována dysfágií. Často na pozadí patologie se rozvíjí anémie, je možné zpoždění ve fyzickém vývoji v důsledku podvýživy.

V dětství je také achalasie jícnu možná. Když se u novorozenců během kojení začne zvracení, frekvence regurgitace se zvyšuje. Vomitus má formu nesoleného mléka bez žaludeční šťávy.

Diagnostické metody

Symptomy nemoci mohou být zaměněny se symptomy jiných patologií trávicího systému. Proto je pacient povinen podstoupit povinné vyšetření. Pro diagnózu předepsaných diagnostických metod:

  • RTG K určení rentgenových příznaků onemocnění může být použití kontrastní látky (bária).
  • Fibrogastroduodenoscopy. Pomocí endoskopu vyšetřete jícen a žaludek.
  • Manometrie Tato metoda vám umožňuje nastavit stav různých částí jícnu při polykání.

Kromě toho se provádí rentgenové vyšetření hrudníku. Také ukázaly laboratorní metody pro krev a moč.

Klasifikace patologie

Existují dva druhy achalasie v závislosti na hlavním důvodu jeho vývoje:

  • Idiopatická (primární). Vyskytuje se jako nezávislé onemocnění.
  • Symptomatická (sekundární). Vyvíjí se jako příznak různých onemocnění.

Odborníci identifikují čtyři stadia onemocnění podle jejich charakteristických rysů:

  • První. Dolní jícnový svěrače se při požití uvolňuje, jeho bazální tón se zvyšuje v mírné míře. Výsledkem je, že jídlo neprochází přes jícnu.
  • Druhý. Stále se zvyšuje bazální tón páteře jícnu a samotný orgán se rozšiřuje.
  • Třetí. Distální oblast jícnu se začíná léčit, což způsobuje stenózu a rozšíření orgánů orgánu, které se nacházejí nad touto zónou.
  • Čtvrtý. Zúžení v kombinaci s expanzí a jizvou je výraznější. V této fázi se objevují komplikace achalasie jícnu.

V závislosti na stupni onemocnění je předepsána vhodná léčba. Může být konzervativní nebo chirurgický. Hlavním cílem je normalizace funkce motoru jícnu.

Léčba léků

V počátečních stádiích onemocnění s nevyjasněnými příznaky je předepsáno léčení. Pro toto onemocnění se používají následující skupiny léků:

  • Dusičnany (isosorbid dinitrát, nitroglycerin). Tyto nástroje pomáhají zlepšit pohyblivost jícnu.
  • Blokátory kalciových kanálů (Nifedipine, Verapamil). Jsou jmenováni častěji. Léky v této skupině přispívají k uvolnění svalstva těla.
  • Antispazmodika (Halidor, No-shpa, Papaverin). Pomáhá zmírnit kardiospasmus a snižuje bolest.
  • Prokinetika. Používá se pro normální funkci motoru. Patří sem drogy jako Ganaton a Motilium.

V některých případech se používají antacidy a sulfáty.

Tablety přispívají k dočasné eliminaci příznaků. Pokud léky nepomáhají, je předepsána operační léčba.

Chirurgická metoda

V první a druhé fázi se obvykle předepisuje, aby se jízlo vydulovalo endoskopem. Taková léčba je poměrně účinná, ale někdy se objevují komplikace, například perforace orgánů.

V posledních fázích je použita chirurgická intervence - kardiomyotomie laparoskopickou metodou. Pokud je taková operace neúčinná (v důsledku atony nebo deformity orgánu), pak se provede extirpace, při níž je jícen odstraněn. Když se provádí ezofagoplastický orgán.

Často je předepsána dilatace, při které se kardia roztahuje pomocí speciálního balónu. Proveďte tento postup několikrát v intervalech pěti nebo šesti dnů.

Dilatace balónku může mít vedlejší účinky. Při jeho realizaci je nebezpečnou komplikací prasknutí jícnu.

Alternativní prostředky

Lidová léčba se používá jako pomocná metoda. Obecně se doporučuje používat opevňující léky založené na takových léčivých rostlinách, jako jsou:

Lidové léky se používají k odstranění příznaků, jako je pálení žáhy a bolest. Chcete-li to provést, použijte odvar z oregano a kalamus. Efektivita je pozorována při čerpání finančních prostředků na základě Hypericum, motherwort, valeriána a šalvěje.

Při achalázii jícnu se doporučuje vypít 20 kapek alkoholové infuze kořenů Manchu aralia. Nástroj musí být užíván třikrát denně.

Léky, které snižují příznaky onemocnění a zlepšují pohyblivost jícnu, zahrnují ozdobu ječmene olše, infuze semen dýně.

Správná výživa

Jednou z důležitých nuancí léčby je dieta. Správnou výživou pro tuto chorobu je vyhnout se jíst smažené, mastné a kořeněné potraviny. Alkohol a nápoje sýtené oxidem uhličitým nejsou povoleny.

Doporučuje se užívat šťávy a jogurty častěji. Pro krmnou dávku by nejlépe byly polévky a nízkotučné vývary, kaše, zeleninové pyré, čerstvá zelenina a ovoce. Jídlo je nejlépe konzumováno strouhaným, není příliš studeným a není horké.

Jídlo s touto chorobou by mělo být prováděno v malých porcích, nicméně četnost jídla se zvyšuje - až pětkrát až šestkrát denně.

Správná výživa zahrnuje důkladné žvýkání jídla. Pokrmy by měly být opláchnuty teplou tekutinou. Pro tuto fit běžnou vodu nebo čaj.

Klinická doporučení odborníků jsou také v používání minerálních vod.

Komplikace

Na pozadí nemoci obvykle dochází k esophagitis (zánětlivé proces v těle). Kýla v otvoru jícnu je častou komplikací tohoto patologického stavu. S pozdější léčbou onemocnění v dalších stadiích se mohou objevit další závažné komplikace.

Patří sem:

  • jícnu divertikulu;
  • pneumokarditida;
  • purulentní perikarditida;
  • Barrettův syndrom;
  • bezoar organ;
  • onkologické onemocnění;
  • vředy jícnu;
  • perikardiální a jícnové píštěle.

Také, když patologie často postihuje plíce, na krku se tvoří útvary, slizniční vrstva jícnu se může odlupovat.

Achalasie jícnu je poměrně vzácná patologie. Výrazně narušuje kvalitu života pacienta a vede k různým komplikacím. Symptomatické onemocnění je podobné jiným onemocněním. Proto je důležité diagnostikovat ji včas a zahájit léčbu, která spočívá v užívání léků, lidových léků. V některých fázích je také zobrazena operace.

Achalasie kardia jícnu - příznaky, diagnóza a léčba

Achalasie kardie je onemocnění jícnu způsobené absencí reflexního otevření kardie při polykání a doprovázeného porušením peristaltiky a snížením tonusu hrudního jícnu.

Informace o jeho prevalenci jsou velmi rozporuplné, protože jsou založeny na datech odvolání. Achalasie kardia představuje 3,1 až 20% všech lézí jícnu. 0,51 - 1 případ onemocnění je zaznamenán u přibližně 100 000 obyvatel.

Nejběžnější achalasie kardie se vyskytuje ve věku 41-50 let (22,4%). Nejnižší míra incidence (3.9) je v období od 14 do 20 let. Ženy trpí achalázií kardie častěji než muži (55,2 a 44,8%).

Co to je?

Achalasie kardia (kardiospasmus) je chronické neuromuskulární onemocnění jícnu, způsobené změnami jeho tónu a pohyblivosti, nedostatečnou potřebnou relaxací dolního jícnového svěrače během přehnutí.

Příčiny

Existuje mnoho teorií, které se snaží vytvořit předpoklady pro vývoj této nemoci.

  1. Někteří vědci spojují patologii s vadou nervových plexusů jícnu, sekundárním poškozením nervových vláken, infekčními chorobami a nedostatkem vitamínu B v těle.
  2. Existuje teorie, podle níž je vývoj onemocnění spojen s porušením centrální regulace funkcí jícnu. V tomto případě se toto onemocnění považuje za neuropsychiatrické poranění, které vedlo ke zhroucení kortikální neurodynamiky a dalších patologických změn.
  3. Předpokládá se, že na začátku je proces reverzibilní, ale postupně se vyvíjí v chronické nemoci.

Existuje jiný názor, že vývoj onemocnění je spojen s chronickými zánětlivými onemocněními, které postihují plicy, hilární lymfatické uzliny, neuritidu vagusového nervu.

Klasifikace

Vzhledem k morfologickým rysům a klinickému obrazu se rozlišují následující fáze vývoje tohoto patologického procesu:

Je třeba poznamenat, že tyto stadia patologického procesu se mohou vyvíjet jak během měsíce, tak i během několika let. Vše závisí na historii a celkovém zdraví pacienta.

Léčba konzervativními metodami je možná až do třetí fáze - až do začátku změny jater. Počínaje třetí etapou je léčba pouze chirurgickou léčbou a dietou.

Symptomy achalasie jícnu

Achalasie kardia je charakterizována následujícími příznaky:

  • dysfagie
  • regurgitace
  • bolest na hrudi
  • ztráta hmotnosti

Porucha polykání potravy (dysfagie) nastává v důsledku zpomalení evakuace jídla do žaludku. U kardiospasmu má tento příznak následující charakteristické rysy:

  • průchod jídla není okamžitě narušen, ale 3-4 sekund po zahájení polykání;
  • subjektivně pocit obstrukce nevzniká na krku nebo krku, ale v oblasti hrudníku;
  • paradox dysfágie - tekutá potravina prochází do žaludku horší než pevná a hustá.

V důsledku porušení zákona o polykání potravin může maso spadnout do průdušnice, průdušek nebo nosohltanu. To způsobuje chrapot, chrapot a bolest v krku.

Bolest na hrudníku je oblouková nebo spastická. Jsou způsobeny protažením stěn jícnu, tlakem na okolní orgány a nepravidelnými násilnými kontrakcemi svalové vrstvy. Kvůli bolesti mají pacienti strach z jídla, takže postupně ztrácejí váhu. Úbytek hmotnosti je také spojen s nedostatečným přístupem živin přes spasmovaný pažerákový svěrač.

Dalším znakem achalázie kardie, regurgitace, je pasivní (nedobrovolný) únik hlenu nebo nedotažené potravy ústy. Regurgitace se může objevit po konzumaci velkého množství jídla, při ohýbání trupu a ve stísněné poloze ve snu.

Toto onemocnění probíhá ve vlnách: období exacerbace a silné bolesti mohou být nahrazeny dobou, kdy je zdravotní stav uspokojivý.

Komplikace

Hlavní komplikace je vzhled silného zúžení jizvy kardiální sekce. Ve vzácných případech se sliznice maligního znovuzrozeného. Vyskytne se aspirace pneumonie. To je způsobeno vniknutím kusů potravin do lidského respiračního traktu.

To vše je doplněno zánětlivými procesy a vyčerpáváním těla. Ta je spojena s minimálním příjmem živin v těle. Vzhledem k poruše orgánů se mohou objevit adheze a vředy.

Diagnostika

Nejběžnějšími metodami diagnostiky onemocnění jsou následující:

  • diagnostika pomocí rentgenového přístroje hrudní;
  • použití kontrastní rentgenografie;
  • vyšetření jícnu pomocí ezofagoskopu;
  • manometrie jícnu (tato studie je nepostradatelná při formulaci přesné diagnózy). Pomáhá stanovit schopnost jícnu snížit.

Toto onemocnění však významně komplikuje diagnózu, protože tyto příznaky mohou být charakteristické pro rakovinu jícnu a další struktury v ní. Proto jestliže existují nějaké vady v gastrointestinálním traktu, je nutné provést biopsii.

Léčba achalasie kardia

Léčba nemoci zahrnuje farmakoterapii a chirurgickou léčbu.

V počátečních stadiích onemocnění je výhodné provádět minimálně invazivní intervence v kombinaci s konzervativní terapií, aby se zabránilo vzniku komplikací a degenerace jizev dolního jícnového svěrače. V pozdějších stadiích je chirurgická léčba indikována v kombinaci s léky.

Při léčení achalázie kardie jsou předepsány následující skupiny léků:

  1. Dusičnany jsou analogy nitroglycerinu. Mají výrazný relaxační účinek na svaly dolního jícnového svěrače a navíc přispívají k normalizaci motility jícnu. Z této skupiny je častěji předepisován nitrozorbid, prodloužená forma nitroglycerinu. Může se objevit nežádoucí účinky, jako je silná bolest hlavy, závratě a nižší krevní tlak.
  2. Antagonisté vápníku - verapamil a nifedipin (Corinfar). Mají podobné účinky s nitroglycerinem.
  3. Prokinetika - motilium, ganaton a další. Přispívejte k normální motilitě jícnu a dalších částí gastrointestinálního traktu a zajistěte podporu bolesti v žaludku.
  4. Antispazmodika - drotaverin (no-spa), papaverin, platifilin atd. Účinně působí na hladké svalové vlákna kardie, čímž se eliminuje spazmus spodního jícnu.
  5. Sedativní terapie se používá k normalizaci emočního pozadí pacientů. Obě bylinné přípravky (třezalka tečkovaná, šalvěj, matka, valerián) a léky se užívají.

Pneumokardiální dilatace se týká minimálně invazivních metod léčby a skládá se z průběhu procedur v intervalech 4-5 dnů. Dilatace se provádí vložením balónku o určitém průměru (30 mm a více) do lumenu kardie pod rentgenovou kontrolou nebo bez ní. Před zahájením léčby je indikována premedikace - intravenózní podání roztoků atropinu a dimedrolu ke snížení bolesti a zvracení. Metoda spočívá v získání expanze kardie tím, že se protahuje nebo trhá svalová vlákna v zúžené zóně. Po prvním postupu významná část pacientů zaznamenala odstranění nepříjemných příznaků kardiální achalázie.

Chirurgická léčba se provádí v pozdějších stadiích onemocnění, stejně jako v případech, kdy použití kardiostilace nebylo úspěšné. Podstatou operace je rozříznutí svalové vrstvy kardiologického oddělení, následované uzavřením v jiném směru a zakrytí suturované části se stěnou žaludku.

Provoz

Trvalý výsledek léčby achalázie kardie se dosahuje po chirurgickém zákroku - ezofagokardiomyotomii - disekci kardie, následované plastickou operací (fundoplikace).

Operace je indikována kombinací achalasie kardie s hernií jícnového ústí bránice, divertikulu jícnu, rakoviny srdeční části žaludku, selhání instrumentální dilatace jícnu a jejích ruptury.

Pokud je achalasie kardie kombinována s duodenálním vředem, je dále indikována selektivní proximální vagotomie. V přítomnosti těžké peptické eroze-vředové refluxní esofagitidy a těžké atonie jícnu se provede proximální resekce žaludku a břišní části jícnu zavedením invaginace esofagogastrostomie a pyloroplastiky.

Předpověď počasí

Průběh achalasie kardie je pomalu progresivní. Pozdní léčba patologie je plná krvácení, perforace stěny jícnu, vývoj mediastinitidy a obecné vyčerpání. Achalasie kardie zvyšuje riziko rakoviny jícnu.

Po dilataci pneumokardiálního výdechu není vyloučena recidiva srdeční achalasie po 6-12 měsících. Nejlepší prognostické výsledky jsou spojeny s nepřítomností ireverzibilních změn motility jícnu a rané chirurgické léčby. Pacienti s achalázií kardie jsou indikováni pro následné sledování gastroenterologem s provedením nezbytných diagnostických postupů.

Jak léčit achalasii jícnu?

Achalasie jícnu je neuromuskulární patologie orgánu spojená s poruchou motility a tonusem svalové tkáně. Při výskytu tohoto onemocnění se srdeční otvor neotevře po požití potravy, a proto se nedostává do žaludku.

Hlavní příznaky achalasie jícnu jsou: dysfagie a regurgitace, závažnost a bolest v epigastrické oblasti. K identifikaci onemocnění pomocí ezofagoskopie, rentgenu horního zažívacího systému, manometrie jícnu. Léčba této patologie může být jak konzervativní, tak chirurgické.

Co způsobuje achalázii jícnu?

Kardiospasmus se vyskytuje u 3% případů onemocnění jícnu. Mezi faktory, které porušují průchodnost orgánu, je achalázie na 3. místě po zhoubných nádorech a jizvení tkání. Onemocnění se stejnou frekvencí se vyskytuje u mužů, žen a dětí. Základem mechanismu vývoje patologického procesu je porušení peristaltiky a svalového tónu spojené s nervovými poruchami. Když se polykání pažeráku nezůstane uvolnit, kvůli tomu, co se potraviny nemohou pohybovat do žaludku.

Existuje mnoho předpokladů o důvodech, proč se vyskytují halazie a achalasie jícnu. Mezi provokující faktory vyzařují:

  • vrozené anomálie nervových zakončení trávicího traktu;
  • poškození sekundárního tkáně u tuberkulózní bronchoadenitidy, bakteriálních a virových infekcí;
  • nedostatek vitamínů a živin.

Vzhledem k tomu, že práce všech orgánů a systémů je pod kontrolou mozku, může se objevit achalasie srdeční s neuropsychiatrickými poruchami, traumatickými poruchami mozku a zánětlivými procesy, které zastavují přenos signálů do nervových zakončení jícnu. Zbývající příčiny onemocnění zůstávají neprozkoumané.

Hlavní roli ve vývoji patologického procesu hraje porážka části parasympatického nervového systému, který reguluje gastrointestinální trakt. Sekundární achalasie kardie může nastat, když jsou nervové zakončení podrážděny zhoubným nádorem na pozadí rakoviny plic, žaludku a lymfatického systému. V některých případech je nervový plexus ovlivněn hypotyreózou, myozitidou, lupus erythematosus.

Nedostatek vodivosti nervových zakončení trávicího systému pomáhá snížit kontraktilitu a svalový tonus. Kvůli atonii se srdeční otvor nemůže otevřít, když jídlo vstoupí do jícnu. Obsah vstupuje do žaludku pouze pod vlivem tlaku, který vytváří. Dlouhodobá retence tekutin přispívá k rozšíření jícnu.

Závažnost patologických změn v tkáních orgánu závisí na stupni onemocnění. Když se objeví rozvinutý klinický obraz, zjistí se zúžení srdečního ústí, rozšíření spodního jícnu, jejich protahování a deformace. Sliznice zahušťuje a ztrácí fyziologické záhyby. Histologické známky achalasie kardie jsou proliferace hladkých svalových vláken, hypertrofie spojivových tkání, významná změna stavu nervových plexů.

Klasifikace nemoci

Achalasie kardie probíhá ve 4 fázích, z nichž každá má vlastní klinické a diagnostické znaky. U 1 dochází k přerušovanému spasmu kardie. Histologické a vnější změny v tkáních jícnu nejsou pozorovány. V dalším stupni se patologické zúžení ústí stane trvalým. Existuje mírné rozšíření jícnu.

Achalasie 3 stupně je charakterizována zúžením sliznic membrány, významným protažením stěn orgánu. V 4. etapě se vyskytuje výrazná stenóza kardia a rozšíření jícnu. Objevují se v podobě ulcerózní esofagitidy a výskytu oblastí nekrózy. Někteří lékaři identifikují a stupně 0 onemocnění - dyshalázii, charakterizovanou přítomností přechodných dysfunkcí kardie.

Na základě radiologických příznaků je achalasie kardie rozdělena do dvou forem. První je charakterizována mírnou stenózou dolního jícnu se současnou proliferací kruhových svalů. Protahování těla má mírnou závažnost, rozšířenou oblast - zaoblený tvar. Tento typ onemocnění je diagnostikován u více než poloviny pacientů. Druhý typ achalázie je charakterizován významným zúžením srdečního ústí, atrofie svalových tkání jícnu a jejich částečná náhrada vlákny pojivové tkáně. Horní části těla se výrazně rozšiřují, prodlužují a ohýbají se.

Achalasie kardia typu 1 se může stát v průběhu času kardiospasmem typu 2. Stanovení formy onemocnění umožňuje lékařům vyhnout se komplikacím během kardiostilaci. Podle stupně dysfunkce jícnu se achalázie dělí na kompenzované, dekompenzované a komplikované.

Klinický obraz onemocnění

Hlavním příznakem kardiospasmu je dysfagie, která je doprovázena regurgitací jídla a výskytem bolestí ve střední části hrudníku. Problémy s polykáním se mohou postupně rozvinout nebo se objevit spontánně. Jejich vzhled často předchází virová infekce, psycho-emoční přetížení, kandidóza.

V některých případech se dysfagie objevuje spontánně, například v rychlém jídle. Časem se může stát permanentní, což činí téměř nemožné používat jak husté, tak polotekuté nádobí. Dysfagie může být selektivní, problémy vznikají, když je nějaký typ potravy spolknut.

Přizpůsobením se těmto příznakům začínají pacienti hledat způsoby, jak regulovat pohyb bolusu potravy - polykání vzduchu, držení dechu, pitné vody. Při paradoxní dysfagii je obtížnější polykat kapalinu než pevné potraviny. Regurgitace je odlévání hmoty do jícnu do ústní dutiny. Přispívá k této ostré svalové kontrakci. Takové příznaky mohou mít různou míru závažnosti - od pálení k záchvatu zvracení. Regurgitace se může objevit během jídla nebo po určité době po jeho dokončení. Odlévání masy se může objevit v noci a často proniká do dýchacích cest.

Příznaky achalasie jícnu se mohou objevit jak na prázdném žaludku, tak po jídle. Bolesti jsou lokalizovány ve střední části hrudní kosti, mohou být podávány čelisti, krku, zad. Pokud jsou ve stadiu 1 spojeny se svalovým spazmem, pak dále jejich výskyt přispívá k dlouhodobé současné ezofagitidě. Bolest v achalasii jícnu má paroxysmální charakter.

Krize se může stát na pozadí stresu, vysoké fyzické námahy, nočního spánku. Trvá několik minut až hodinu. Útok zvracení přispívá k dočasné úlevě od pacienta. Bolest může zmizet, když přenesete jídlo do žaludku. V ostatních případech je odstraněn pomocí antispazmodiky.

Problémy s polykáním a trvalými záchvaty zvracení vedou k vyčerpání těla, ke snížení účinnosti a tělesné aktivity. Hlavní symptomy onemocnění mohou být doprovázeny neurotickými a afektivními poruchami. Často pacient navštěvuje neurologa po dlouhou dobu, ale léčba, kterou předepsal, nepřináší žádný výsledek. Neurologické poruchy zmizí po eliminaci kardiospasmu.

Diagnóza achalasie kardie

Začněte vyšetření pacienta vyšetřením a analýzou symptomů, které se v něm vyskytují. Zvláště důležité jsou instrumentální diagnostické postupy. Na rentgenovém průzkumu bylo zjištěno zvýšení stínu jícnu. V tomto případě se provede další průzkum se zavedením kontrastního činidla. Hlavní diagnostické rysy achalasie jícnu jsou zúžení distálního orgánu s rozšířením místa výše, deformace ve tvaru S.

Pomocí esofagoskopie se určuje tvar a stupeň kardiospasmu, závažnost patologických změn v tkáních orgánu. Pokud existuje podezření na maligní novotvary, provede se endoskopická biopsie s morfologickou analýzou materiálu.

K posouzení stupně poškození motility jícnu a tónu svěrače se používá ezofagomanometrie k měření tlaku v jícnu. Charakteristickým znakem achalázie je nepřítomnost srdečního reflexu při polykání. Testy s karbacholinem jsou informativní. Se zavedením tohoto léčiva jsou vyznačeny chaotické kontrakce hladkých svalů, což naznačuje denervování těla. Při konečné diagnóze je nutné vyloučit benigní novotvary, divertikulózu, rakovinu žaludku a jícnu.

Způsoby odstranění nemoci

Léčba achalasie jícnu je zaměřena na odstranění kardiospasmu. Pro tento účel lze použít konzervativní i chirurgické metody. Nejefektivnějším způsobem neoperační léčby je balonová dilatace srdečního svěrače. Postup se provádí v několika etapách, aplikují se přístroje různých velikostí, tlak se postupně zvyšuje.

Taková léčba umožňuje eliminovat stenózu srdečního ústí a obnovit průchodnost jícnu. Komplikace tohoto postupu jsou trhliny a slzy jícnu, výskyt refluxní ezofagitidy, jizvení tkání.

Chirurgická léčba - disekce kardia, následovaná fundoplikace, pomáhá navždy zbavit achalasie jícnu. Operace se provádí v přítomnosti kýly otvoru jícnu, divertikulózy, rakoviny horních sekcí žaludku. Selektivní vagotomie je předepsána pro dvanáctníkové vředy doprovázené srdeční nedostatečností. V přítomnosti závažných forem refluxu - ezofagitidy se odstraní horní části žaludku a dolní části jícnu. Operace je doplněna pyloroplastikou.

Léčba drog hraje vedlejší úlohu, jejím cílem je zlepšení celkového stavu trávicího systému. V případě achalýzy jícnu se nejčastěji používají antispazmodiky, antagonisté vápníku, trankvilizéry a dusičnany. K odstranění hlavních symptomů onemocnění - dysfagie a regurgitace pomáhají injekci Botoxu.

Léčba achalasie by měla být doplněna dodržováním zvláštní stravy a normalizací stavu nervového systému. Onemocnění je pomalé. Pokud se neléčí, může se vyvinout vnitřní krvácení, vřed jícnu, kachexie. Přítomnost kardiospasmu významně zvyšuje riziko vzniku maligních nádorů. Po provedení dilatace balónu se ve většině případů objevují příznaky onemocnění.

Co je achalasie jícnu a jak ho porazit

V medicíně se často vyskytují případy bezproblémové dysfunkce polykání, nazývané vědeckou literaturou achalázii jícnu. Moderní chirurgie přesně neurčuje příčiny onemocnění a doposud. Ale toto narušení neuromuskulárního charakteru nejen dává mnoho nepříjemností, ale také ohrožuje život člověka.

Co je achalasie?

Karkofaryngeální achalasie je onemocnění, které narušuje normální fungování spodního pažeráka nebo pyloru. Tato odchylka vede k poruše jícnu s dalšími zánětlivými modifikacemi ve struktuře orgánu.

Toto onemocnění patří do mezinárodní klasifikace onemocnění - ICD - 10. Tak je achalázie zařazena do seznamu onemocnění, které nejsou předmětem obecných standardů léčby, a v každém případě vyžaduje zvláštní přístup ze strany ošetřujícího lékaře.

Onemocnění se vyskytuje se stejnou frekvencí u mužů, žen a dětí. Porušení polykání potravin významně ovlivňuje udržení normálního života, který je zobrazen na psychiku pacienta v jakémkoli věku.

Symptomy

Achalasie jícnu je v první řadě dysfagií, ve které se stává nemožné jíst jakýkoli druh potravy - objeví se bolest na hrudi a začíná zvracení.

Ezofageální forma achalasie může mít následující charakteristické symptomy:

  • pravidelná nevolnost;
  • peristaltika přestává být vysledována;
  • je možný výskyt polypodoidních růstů;
  • objeví se hrudky hlenu;
  • ztráta hmotnosti;
  • nekontrolovatelné útoky udušení.

Achalasie prvního stupně může být charakterizována menšími příznaky, které lidé často nedávají pozor. Patří sem kongesce v jícnu, obstrukce pevné potravy, která je vylučována velkým množstvím vyplavené vody.

Důležité: Klasifikace ICD-10 charakterizuje tuto formu stupně jako přechodnou, jelikož pokud jsou tyto první příznaky vyloučeny, pacient nemusí vůbec vyvinout onemocnění.

Důležité: Vadnutí útoků v achalázii jsou neuvěřitelně nebezpečné, protože existuje obrovské riziko udušení z jejich vlastního zvracení během spánku. Proto pokud máte podezření na tuto onemocnění, měli byste přijmout bezpečnostní opatření. Dieta může tuto skutečnost dosáhnout až do návštěvy lékaře.

Komplikace

IgD a achalázie ICD-10 naprosto ve všech případech vede ke vzniku komplikací. Pacient má nejen jiné příznaky, ale i onemocnění začíná radikálně a zcela měnit svůj tvar.

Achalasie jícnu prvního stupně se rychle rozvíjí do zánětu jícnu (kongestivní jícnu), což dále vede k přímému vývoji rakoviny jícnu. V takovém případě léčba léky nebude účinná a pacient bude mít jednu šanci - operaci. Chirurgie v pokročilých stádiích onemocnění může poskytnout pozitivní výsledek.

Zánět jícnu vede k jeho nárůstu, což vede k tomu, že dochází k nedobrovolnému stlačení vagusového nervu. Ve vzácnějších případech trpí bronchus nebo vyšší vena cava.

Achalasie kardia vždy narušuje správné fungování pyloru, což vede k konstantnímu refluxu kyselého obsahu zpět do jícnu a poskytuje volný přístup k mikroorganismům k nejzranitelnějším oblastem vnitřních orgánů.

Klasifikace ICD-10 se také nazývá další komplikace, která může vést k pozdnímu léčení achalázie:

  • Barrettova nemoc;
  • poškození plic;
  • destrukce podkožní vrstvy jícnu;
  • purulentní vzdělání;
  • vzhled volumetrického modifikovaného krku;
  • křečové žíly jícnu;
  • pneumopericardium;
  • obstrukce horních cest dýchacích;
  • fistula z pažeráka-pericardinálního typu.

Důvody

Karkofaryngeální achalasie způsobuje řadu rozporů v tradiční medicíně. Toto onemocnění není vždy léčitelné lidovými léky, které jsou tak oblíbené u lidí, kteří si myslí, že achalázie nepředstavuje zvláštní ohrožení zdraví. Navzdory skutečnosti, že chirurgie ještě neukázala přesné důvody pro rozvoj achalasie, zaměřila se na její příznaky a identifikovala možné příčiny, které mohou ovlivnit výskyt onemocnění. Příčiny achalasie tedy mohou být následující:

  • vrozené vady jícnu;
  • poškození nervových vláken po tuberkulóze;
  • komplexní infekční nemoci;
  • zhoubný nádor žaludku;
  • hypotyreóza;
  • myasthenia gravis;
  • lupus erythematosus;
  • jiný.

Ezofageální forma achalázie nastává v důsledku prodloužené stagnace potravy, která nebyla schopna projít jícnem do žaludku. Pravidelné opakování této akce způsobuje nevratné faktické a morfologické změny nejen stěn jícnu, ale také pyloru. V budoucnosti pacient ztrácí schopnost nejen jíst pevné potraviny, ale i tekutiny (vývar, džus, vodu). Achalasie ICD-10 se může na chvíli změnit a přestat vykazovat příznaky, ale velmi brzy se znovu objeví onemocnění.

Diagnostika

Primární léčba začíná diagnózou achalázie. Kromě standardního vyšetření a vyšetření lékařem musí pacient podstoupit řadu vyšetření, aby přesně ověřil přítomnost diagnózy. Diagnostika podle oficiální ICD-10 se skládá z následujících položek:

  • rentgenové vyšetření hrudníku - umožňuje zjistit změny v jícnu;
  • ezofagoskopie - zjišťuje typ nemoci, jeho stupeň a stupeň zanedbání;
  • pylorus diagnóza - určuje intra-esofageální tlak a rychlost peristaltiky;
  • diagnostika farmakologických testů;
  • diagnóza odhalení reflexů kardie.

Po obdržení výsledků všech testů lékař na základě stávajících symptomů předepisuje co nejefektivnější a nejúčinnější léčbu pacienta.

Důležité: Operace nepovažuje operaci za jedinou cestu. Pokud by v průběhu standardní léčby nemohly být vyloučeny problémy s kardiospasmem a pylorem, je předepsáno konzervativní chirurgická léčba a závažnější léčení.

Léčba

Chirurgie nabízí pacientům léčbu těmito produkty, které byly po dlouhou dobu praktikovány po celém světě:

  • expanze pylori z balónku - tato léčba se provádí v několika fázích a je pro pacienta nejvýhodnější metodou.
  • umělá pitva kardie s dalším protahováním - operace se provádí v případě kýly jícnu, rozpadu, rakoviny.
  • léčba drog - má více podpůrné role v léčbě než hlavní. V tomto případě mohou být použity léky proti bolesti, malé uklidňující prostředky, antagonisté vápníku a dusičnany.

Důležité: Lékaři nedoporučují léčbu samotnými léky. Polovina zotavení je v udržení správné stravy. Vyvážená strava také má pozitivní účinek.

Achalasie u dětí

Kardiospasmus jícnu u dětí může být způsoben řadou genetických, hormonálních a infekčních faktorů. Děti s vývojem onemocnění mají podobné příznaky u dospělých, ale jejich léčba se provádí několika různými způsoby.

Domácí lékařská péče zdůrazňuje, že achalasie jícnu je u dětí mnohem častější než u generace dospělých, ale je mnohem obtížnější diagnostikovat kvůli skutečné absence symptomů.

Děti do 5 let jsou ohroženy. Takže v malém věku mají děti částečnou achalázii. Po krmení mateřským mlékem je možný zvracení, protože dítěti tlumí tkáně kvůli nedostatečnému rozvoji kardia v dolní části pažeráku.

Děti mají také regurgitace a častou nevolnost. Ve většině případů to jde časově, ale aby si udržel vlastní klid, návštěva lékaře nebude nadbytečná.

Pokud příznaky neklesají, operace označuje vznik dalších příznaků, a to:

  • bolest na hrudi;
  • kašel;
  • častá pneumonie;
  • bronchitida.

Důležité: Při léčbě dětí jsou často léčivé metody kombinovány s lidovými léky. Dnes medicína nemůže dát konečnou odpověď, zda je možné dosáhnout jakéhokoli pozitivního účinku lidovými metodami, ale lékaři si nevšimli žádného poškození.

Preventivní opatření

Moderní chirurgie poznamenává skutečnost, že achalázie, i po léčbě, se může vrátit zpět. Proto prevence achalasie jícnu zahrnuje následující kroky:

  • držení stravy;
  • pravidelné sledování gastroenterologou;
  • dodržování výživy;
  • pití více tekutiny.

Achalasie

Achalasie (achalasie kardie, achalasie jícnu) je neurogenní onemocnění spodního esofageálního svěračku, ve kterém zcela nebo částečně ztrácí schopnost uvolnit se v procesu polykání potravy.

Obecné charakteristiky nemoci

Při diagnóze achalázie spodní pažerácký (kardiální) svěrač (svalový kroužek) nevykonává funkci procházení jídlem z jícnu do žaludku. Při procesu polykání se neuvolňuje, potraviny přetrvávají v jícnu, což vede k tomu, že se jízový pruh časem rozšiřuje, takže ztrácí svou propulsivní aktivitu a v důsledku toho i schopnost vytlačit jídlo do žaludku.

Takže při achalázii dochází k narušení pohyblivosti jícnu, ke snížení jeho tónu a srdečnímu svěračku došlo zcela nebo částečně ke ztrátě jeho schopnosti odhalit odhalení.

Předpokládá se, že příčinou nemoci je nesoulad mezi nervovými regulačními mechanismy, které jsou zodpovědné za pohyblivost jícnu a práci jeho spodního sfinkteru. Achalasie jícnu u dětí je často vrozená a spočívá v genetické náchylnosti, někdy je spojena s onemocněními jako je Hirschsprungova choroba, Downův syndrom, Alportův syndrom a další.

Dobrou zprávou je, že achalasie je vzácné onemocnění, objevuje se u 3% lidí s různými nemocemi jícnu. S včasnou diagnózou a správnou léčbou zcela zmizí klinické a subjektivní příznaky achalasie.

Symptomy achalasie jícnu u dětí a dospělých

Achalasie jícnu je charakterizována triádou klasických znaků: potíže s polykáním (dysfagie), reverzní pohyb jídla s házením v ústech (regurgitace) a syndrom bolesti.

1. Obtížnost polykání se objevuje u člověka najednou (obvykle na pozadí silných pocitů a stresu) nebo se postupně rozvíjí. Je to poprvé epizodické a může se objevit v reakci na spotřebu určité potraviny nebo být výsledkem nadměrného emočního vzrušení. Potíže při polykání způsobují, že pacienti hledají způsoby, jak zmírnit jejich stav. Někteří z nich zadržují dech, jiní dávají přednost pít sklenici vody. Toto chování může být považováno za charakteristický příznak achalasie.

2. Reverzní pohyb nezdravých potravin je druhým nejčastějším příznakem achalasie. Vyskytuje se v důsledku přeplnění jícnu s jídlem kvůli nemožnosti jeho průchodu do žaludku. Regurgitace je různorodá: může se objevit během jídla nebo po jídle, nastane jako regurgitace (fáze 1-2) nebo jako hromadné zvracení (fáze 3-4). Někdy dochází k noční regurgitaci, kdy se ve snu objevuje zpětný pohyb jídla, což vede k jeho úniku do dýchacího traktu a způsobuje kašel. Pravděpodobnost regurgitace se zvyšuje, když se tělo ohýbá dopředu.

3. Bolestivý syndrom - třetí klasický příznak achalasie jícnu. Pravděpodobně jde o retrosternální bolest, která vyzařuje do oblasti mezi lopatkami, krkem a dokonce i čelistí. Někdy jsou periodické záchvaty bolesti velmi silné a jsou spojeny s nehybnými kontrakcemi jícnu. Takový útok skončí regurgitací nebo průchodem jídla do žaludku. Chcete-li tento stav zmírnit, můžete lék užívat proti záchvatům. Ve druhé fázi achalázie je syndrom bolesti úzce spojen se zánětem jícnu a dalšími komplikacemi.

Pacienti s achalázií ztrácejí váhu, jejich pracovní kapacita je snížena, často trpí bronchitidou a pneumonií, jsou nepohodlné s nepříjemným zápachem z úst.

Symptomy achalázie jícnu u dětí se zásadně neliší od dospělých symptomů. Charakteristickým rysem dětské achalázie je nízká hladina hemoglobinu.

Stádo nemoci

Jasnost všech výše uvedených příznaků achalasie závisí na stupni onemocnění.

Takže v první (počáteční) fázi, kdy nedochází k rozšíření jícnu, a zúžení samotného sfinkteru je zřídka epizodické, vše, co člověk cítí, je periodické potíže s polykáním.

Výraznější příznaky achalasie se vyskytují ve druhém (stabilním) stádiu, kdy je jícen nezanedbatelný, ale zvětšený a svěrač je ve stavu neustálého křeče (tj. Není stabilně otevřený).

Třetím stupněm achalasie jícnu je fáze změny jizev tkáně sfinkteru. Tkáň jizvy nemá žádné elastické vlastnosti, nahrazuje tkáň přirozeného svěrače, v důsledku čehož se stává neelastickým a neschopným otevření. Ezofag je již značně zvětšen, protáhlý a / nebo zakřivený.

Když se objeví zánět jícnu v podmínkách výrazného zúžení svěrače a významné rozšíření jícnu, nekrotické vředy na něm a další komplikace diagnostikují čtvrtou fázi achalasie.

Diagnostika a léčba achalasie

Diagnostika "achalasie" je založena na:

  • stížnosti pacientů;
  • výsledky kontrastního rentgenového vyšetření jícnu;
  • výsledky ezofagoskopie - endoskopické vyšetření sliznice jícnu;
  • výsledky manometrie - studie, která zaznamenává tlak v jícnu.

Cílem léčby achalázie je zlepšit průchodnost dolního jícnového svěrače. Pro jeho implementaci se používají:

1. Non-farmakoterapie.

2. Léková terapie.

3. Dilatace balónku svěráku.

4. Zavedení botulotoxinu do sfinkteru.

5. Chirurgická disekce svěrače.

Výběr metod pro léčbu achalasie jícnu závisí na stupni onemocnění, věku pacienta, souvisejících nemocech, stavu jícnu a dalších faktorech.

Nefarmakologická léčba je spojena s některou z uvedených metod. Jejich podstatou je uplatnění terapeutické stravy, stejně jako stanovení lidské stravy.

Léčba léčby achalázie je účinná v počátečních stádiích onemocnění a zahrnuje užívání léků ke snížení tlaku ve srdečním svěračku a sedativ. Mezi nimi jsou léky, dusičnany (Kardiket, Nitrosorbide, nitroglycerin atd.), Léčiva, blokátory kalciových kanálů (Kordafleks, cordipin, Isoptin, finoptinum et al.), Prokinetika (Motilium®, Reglan et al.), Sedativa (extrakty z kozlíku lékařského a motherwort, Persen, atd.).

Snadná realizace, nízká invazivita, nízká pravděpodobnost komplikací činí metodou dilatace (rozšíření) balónku nejznámějším způsobem léčby achalasie jícnu u dětí a dospělých. Přirozeně má tato metoda také své nevýhody, zejména vysokou pravděpodobnost recidivy a změny jater v tkáni srdečního svěrače.

Odstranění achalázie zaváděním botulotoxinu do svěrače je možné pouze v raných stádiích onemocnění. Botulotoxin způsobuje paralýzu sfinkterních svalů a přispívá k jeho odhalení.

Chirurgická léčba achalasie jícnu u dětí a dospělých je poměrně vzácná. Nicméně chirurgický zákrok snižuje pravděpodobnost opakování až o 3%, zatímco u jiných léčiv se opakuje achalasie u více než poloviny pacientů.

Tento článek je publikován výhradně ke vzdělávacím účelům a není vědeckým materiálem nebo odbornou lékařskou radou.

Achalasie

Achalasie jícnu je onemocnění charakterizované nepřítomností reflexního otevření kardie při polykání. Onemocnění je doprovázeno snížením tonusu hrudního jícnu a porušení intestinální peristaltiky.

Toto onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1672. Podle statistik nemoc trpí 1 osobou ze 100 tisíc. Nejčastější achalasie jícnu nastává ve věku 40-50 let. Achalasie jícnu u dětí je poměrně vzácná a představuje přibližně 3,9% všech případů onemocnění. Ženy zpravidla trpí touto chorobou několikrát častěji než muži.

Nejčastější příčiny achalasie

Přesná příčina achalasie jícnu není známa. Mezi nejčastější příčiny patří infekční onemocnění, vnější komprese jícnu, zánět, zhoubné nádory, infiltrační léze atd.

U dětí je achalázie jícnu nejčastěji diagnostikována po pěti letech věku. Zpravidla nikdo nevenuje zvláštní pozornost výskytu prvních příznaků, proto diagnostikují onemocnění se zpožděním. Nejčastější příznaky achalasie jícnu u dětí jsou dysfagie a zvracení ihned po jídle.

Nejcharakterističtější příznaky achalasie

Dysfagie je nejdůležitější symptom achalasie. U téměř všech pacientů s tímto onemocněním dochází k dysfagii. Časový interval mezi manifestací prvních příznaků onemocnění a časem, kdy je lékař předán lékaři, se zpravidla mění v rozmezí 1-10 let.

Druhým nejčastějším příznakem achalasie je regurgitace jídelního odpadu bez přísady kyselé žaludeční šťávy a žluče v důsledku stagnace obsahu jícnu. To vede k tomu, že pacienti často v noci mají záchvaty udušení nebo kašlání.

Mezi příznaky achalasie patří také pálení žáhy a bolest na hrudi. Bolesti jsou většinou lokalizovány za hrudní kostí, jsou kompresivní nebo stlačují v přírodě a jsou často podávány na zádech, dolní čelist nebo krk. Někdy v případě pálení žáhy místo achalasie jícnu je pacientovi diagnostikována chyba, například gastroezofageální reflux. Pálení žáhy v achalázii se však po jídle nevyskytuje a při použití protikarcinogenních léčiv se neztratí.

Achalasie jícnové komplikace

Achalasie jícnu vede k nevratným změnám v nervovém a jiném tělesném systému.

Mezi nejčastější komplikace onemocnění patří:

  • purulentní perikarditida;
  • karcinom skvamózních buněk jícnu;
  • bezoar jícnu;
  • exfoliace submukózní vrstvy jícnu;
  • poškození plic;
  • novotvary krku;
  • křečové žíly jícnu;
  • divertikulum distálního jícnu;
  • pneumopericardium atd.

Při dlouhotrvajícím achalázii se pažerák významně rozšiřuje, což vede ke ztenčení jeho stěn, v důsledku čehož vyvstávají popsané komplikace onemocnění.

Přibližně 85% pacientů s achalázií vykazuje významné snížení tělesné hmotnosti.

Diagnóza achalasie jícnu

V různých stadiích achalasie dochází pouze k obstrukci kardia s nevýznamnou dilatací proximální části. Vzhledem k tomu, že onemocnění postupuje na rentgenovém paprsku, můžete vidět charakteristické znaky: pažerák se rozšiřuje, ve spodní části je klinické zúžení na krátkou vzdálenost s korakodním rozšířením místo zúžené části. Navzdory skutečnosti, že klinický obraz onemocnění je zcela typický, často u pacientů starších 50 let, může být zaměnován s rakovinou jícnu, a to zejména v počáteční fázi.

Esofagoskopie má největší přínos při diagnostice achalázie. Potvrzením klinických projevů achalasie je studium motorické funkce jícnu. Nízký tlak se vyskytuje v jícnu s rozšířením lumenu a nepřítomností peristaltiky po polknutí. V celém těle jícnu, po požití, stoupá tlak. Během spolknutí se pažerákový svěrač neotvírá, což umožňuje přesně vystihnout diagnózu achalasie.

U některých pacientů se porušení motility jícnu stává difuzním křečemi a v reakci na polknutí dochází k opakovaným závažným křečemi.

Léčba achalasie

Achalasie jícnu je velmi špatně léčitelná. Lékařská léčba achalázie se používá s výjimkou zmírnění symptomů onemocnění. Pacientovi je předepsána šetřící strava, sedace, vitamíny, antispasmodika. Farmakoterapie zpravidla přináší pouze dočasnou úlevu.

Nucená expanze kardie je možná pomocí mechanického, pneumatického nebo hydrostatického dilatátoru. Nejpoužívanější pneumatika, která je nejbezpečnější.

Při radiační kontrole se do žaludku zavede sonda s balonem na konci. Ve světle žaludku se balón nafukuje vzduchem a vytáhne se. To vám umožní rozšířit lumen jícnu. Mezery nebo slizniční stěnu jícnu se může objevit při použití elastického dilatátor přibližně 1%, zatímco použití mechanických procentní zvýší na 6. přibližně 80% dilatace má pozitivní vliv úspěšně zbavuje pacienta symptomů bolestivé achalázie.

Pokud dilatace neposkytuje pozitivní výsledek, může být aplikována chirurgická léčba achalázie. Nejběžnější moderní chirurgickou metodou pro léčbu achalasie jícnu je dvoustranná kardiomyotomie. Operace se skládá z podélné disekce svalových vrstev distálního jícnu. Někdy stačí jen přední kardiomyotomie.

Po této operaci je přibližně 90% pacientů vyléčeno. Neuspokojivé výsledky jsou způsobeny zejména zjizvení v dlouhodobém horizontu. Tato operace je nejvhodnější léčbou achalasie jícnu u dětí v pokročilých stádiích.