Gastroesofageální reflux u novorozenců

Reflux u novorozenců je považován za přirozený proces, který je z fyziologického hlediska zcela srozumitelný, což je v převážné většině případů úspěšně léčeno korekcí výživy. Ale v medicíně je stále ještě taková věc jako refluxní nemoc. Vzhledem k tomu, že oba tyto stavy jsou podobné, je třeba se zbrojit s vědomím, abychom pochopili rozdíl mezi nimi.

Je refluxní normou?

Gastroesofageální reflux je charakterizován refluxem žaludečního obsahu do jícnu a v některých případech do ústní dutiny. U kojenců je tento obsah zastoupen polokonzervovaným mlékem nebo upravenou směsí, v závislosti na tom, co dítě kojilo. Protože některé kyseliny mohou vstoupit do jícnu ze žaludku, reflux je někdy nazýván kyselinou.

Podle statistik činí 50% dětí starších 3 měsíců 1 až 4 krát denně. Kulminace regurgitace nastává ve čtvrtém měsíci života. A dosáhnou semestru, takové přebytky se stávají čím dál tím méně, úplně zmizí o 1-1,5 roku.

Pokud je regurgitace zřídka, dítě jíst dost objemu a normálně získává váhu, cítí se dobře, je obvyklé mluvit o "nekomplikovaném" refluxu, který nevyžaduje zvláštní léčbu. Jak vzniká?

Je to všechno o struktuře gastrointestinálního traktu. U novorozenců je jícen kratší než u dospělých a počáteční objem žaludku nepřesahuje 30 ml. Samotný žaludek je stále horizontální a sval, který se nachází na hranici s jícnem (svěrač), je špatně vyvinutý. Všechny tyto faktory společně přispívají k tomu, že část mléka, která se během jídla dostala, se často a téměř volně vrací při aktivních pohybech po jídle nebo v horizontální poloze.

Během jídla se jídlo přesahuje do jícnu kvůli procesu peristaltiky - zvláštní svaly, které jsou stlačené a roztažené, vytvářejí jakousi vlnu a tlačí jídlo k žaludku. Po dosažení dolní části jícnu se jídlo setkává s další překážkou - jícnové zvičení. To se podobá svalovému prstenu, bráně, skrze kterou obsah prochází dále do žaludku. Jakmile část potraviny prošla "celní", svěrač se těsně uzavírá, aby zabránil návratu hodu. Slabost svalového kruhu může být v jakémkoli věku, ale u malých dětí se vyskytuje mnohem častěji.

Je dítě plačí s refluxem? Neexistují žádné důkazy o tom, že regurgitace způsobuje bolest. Nepohodlí - ano. Problémy s usínáním a podrážděností však nejsou považovány za klinické příznaky refluxu. Proto se podívejte na příčinu plačení v jiných oblastech: třeba dítě potřebuje změnit plenku, krmit ji nebo ji jednoduše pohladit.

Symptomy refluxního onemocnění

Kdy přestane reflux být neškodný a začněte mluvit o gastroezofageálním refluxním onemocnění (GERD)? V případě, že žaludeční kyselina příliš často vstupuje do jícnu, což vede k podráždění nebo poškození. Příznaky GERD:

  • častá a bohatá regurgitace, často vybuchují;
  • dítě pláče, odmítá jíst;
  • dítěti obloukje krk a zad, čímž se snaží získat méně bolestivou pozici (Sandiferův syndrom);
  • nízké přírůstky hmotnosti;
  • kašel, který není důsledkem infekčního onemocnění.

Příčiny

Předpokladem vývoje GERD jsou nejen oslabení antireflexního mechanismu, hromadění kyselin (chlorovodíková a biliární) a pepsinu do jícnu, ale také různé anomálie, které se vyskytují v dětství:

  • Pylorická stenóza - patologické zúžení pyloru žaludku, kvůli němuž je potíže s jídlem obtížné; doprovázeno zvracením.
  • Pilorospasm - dočasná kontrakce pyloru, která rovněž zpomaluje evakuaci jídla.
  • Diafragmatická kýla - posun dolního jícnu do hrudní dutiny otvorem membrány.

Diagnostika

Není třeba diagnostikovat žádným zvláštním způsobem nekomplikovaný reflux. Pro pediatka, stejně jako pro rodiče, je již zřejmý, považuje se za variantu normy a nezpůsobuje obavy.

Pokud existují vážné podezření na gastroezofageální refluxní chorobu, je dítě doporučeno pediatrickému gastroenterologovi. Podrobná historie se shromažďuje u lékaře a provádí se všeobecné fyzické vyšetření. Dále mohou být podle rozhodnutí lékaře provedeny následující vyšetření:

  1. Rentgenové vyšetření. Kontrastní látka (baryum) se vstříkne do gastrointestinálního traktu a poté se na monitoru projeví jeho pohyb po trávicím traktu.
  2. Endoskopie. Díky této studii je možné zhodnotit stav a barvu sliznice, zda se v záhybech jícnu nebo srdečního svěrače objevuje otok, ať už je povrch erodován. Pokud existují důkazy, je provedena biopsie.
  3. Sphincteromanometrie. Vyšetření posuzování tónu dolního jícnového svěrače.
  4. PH test. Denní sledování kyselosti se provádí, díky čemu je jasné, kolik refluxních epizod se vyskytuje denně a jak dlouho. K tomu je po dobu 24 hodin vložena sonda do jícnu se zvláštním senzorem na konci, který měří úroveň kyselosti.
  5. Studium dutin žaludku. Zkontroluje se, zda je v trávicím traktu něco, co zasahuje do podpory jídla a jeho včasné evakuace.

Léčba

Léčba jednoduchých případů, jejichž hlavním příznakem je malá pravidelná regurgitace, je často omezena na opravu životního stylu dítěte:

  • experimentování s vyloučením kravského mléka z výživy;
  • chrání dítě před vdechováním tabákových kouřů, dráždí dýchací cesty a způsobuje kašel;
  • přidat speciální potravinářské zahušťovadlo;
  • revidovat dietu ošetřující matky.

Zásady "bezpečného" krmení

První věc, kterou si všimnete při regurgitaci, je styl výživy. Je možné, že se pečující matka pokusí "dobře a spokojeně krmit" své dítě i proti své vůli? Takže se bohužel stane.

Proto první pravidlo: krmíme malými objemy, ale častěji. V praxi to znamená, že dítě musí být odebráno z prsu po dobu 4 až 5 minut dříve než obvykle nebo jakmile začne být drobivost odváděna. Pokud je základ výživy upravených směsí, pak objem jednotlivých částí se sníží o 10 - 20 ml, jak doporučil pediatr.

Druhé pravidlo: nepřítomnost ostrých pohybů a vertikální pozice půl hodiny po krmení. Každý, kdo ví, že má bar, je prostě nezbytný během prvních 4 měsíců života, pokud chcete minimalizovat frekvenci regurgitace. Nemusíte chodit po 30 minutách po místnosti, můžete sedět na pohodlné židli, zatímco dítě tiše usne na rameni v poloviční vertikální poloze.

Pouze tyto dva kroky v 85% případů umožňují snížit refluxní projevy. Ale stane se, že změny jsou zapotřebí v jiném plánu.

Dietní výživa

Podle studií bylo 15-36% dětí s diagnostikovanou gastroezofageální refluxní chorobou nesnášenli s mléčným bovinním proteinem.

Korekce výživy spočívá v vyloučení mléčných výrobků z mateřského kojení. Pokus se provádí po dobu 3 týdnů. Pokud se během této doby zlepšil stav dítěte, mluví o netoleranci mléčných bílkovin a udržuje stravu, dokud dítě nebude staré 1 rok.

V případě, kdy je dítě na umělém krmení, je vybrána směs bez mléka na bázi bílkovinného hydrolyzátu: "NutrilonPepti", "Frisopep", "Nutrilak Peptide STS".

Zahřátí

V dnešní době hraje při terapii dietou významnou úlohu použití tzv. Antireflexní směsi. Jedná se o speciální produkt pro malé děti se zvýšenou viskozitou, takže jídlo trvá déle v žaludku. U dětských potravin používejte dva typy zahušťovadel:

  • Trávitelné (kukuřičný škrob, rýže, brambory).
  • Nesnášitelná (žvýkačky).

Gumová pryskyřice a jiné nestravitelné zahušťovadla mají nejen anti-refluxní účinek, ale také laxativní účinek. Jako nestravitelný polysacharid, guma dosahuje nezměněného tlustého střeva a stává se substrátem pro růst bifidobakterií a laktobacilů. Ve srovnání se škrobem je výraznější anti-refluxní účinek. Zástupci terapeutických směsí: Humana Antireflux, Nutrilak AR Antireflux, Nutrilon Antireflux, Frisov. Stejná směs je doporučena pro děti náchylné k zácpě a střevní kolici.

Směsi, ve kterých je škrob použit jako zahušťovadlo, se považují za mírnější. Účinek jejich užívání je patrný po měsíčním příjmu. Zástupci: "Samper Lemolak", "Nan anti-reflux".

A pokud je novorozenec kojen? Nedovolte to. Mléko je dekantováno a v souladu s doporučeními výrobce a lékaře se k němu přidává zahušťovadlo zakoupené v lékárně.

Mělo by být poznamenáno, že dudlíček na láhvi bude muset být změněn: otvor musí být dostatečně široký, aby umožnil hustou směs. Vhodné bradavky "pro kaši."

Pozor! Všechna zahušťovadla používaná k úpravě výživy dětí mladších tří měsíců, zejména těch, které jsou náchylné k alergiím, by měly být předepsány pouze lékařem. Prakticky se nepoužívají jako jediná léčebná složka a nedoporučují se dětem, které již vyvinuly ezofagitidu (zánět nebo poškození jícnové sliznice).

Léčba léků

V případě, že všechna výše uvedená opatření jsou neúčinná, je vypracována strategie léčby léky různých farmakologických skupin. Pro informační účely uvádíme příklady takových léků:

  1. Inhibitory protonové pumpy. Prostředky, jako je omeprazol, pantoprazol, blokují poslední stupeň tvorby kyseliny chlorovodíkové, čímž se snižuje jeho produkce. Omeprazol je zpravidla zlatým standardem při léčbě GERD u dětí od 2 let věku.
  2. Antacida. Účelem antacidových léčiv je také neutralizovat kyselinu chlorovodíkovou. V pediatrické praxi používají Phosphalugel, Maalox, který kromě své hlavní funkce působí regeneraci poškozené sliznice.
  3. Blokátory histaminu H-2 (ranitidin, famotidin). Léčba dětí do jednoho roku zřídka zahrnuje užívání těchto léků.
  4. Prokinetika (domperidon). Posiluje pohyblivost žaludku, čímž přispívá k jeho rychlému vyprazdňování a posilování svěračku.

Trvalá regurgitace vede k dehydrataci a nerovnováze vody a elektrolytů. Velmi často se tyto ztráty obnovují pouze v nemocnici podáním infuzních roztoků.

Všechny léky mají řadu vedlejších účinků, stejně jako omezení věku. Proto by jejich jmenování mělo být zcela odůvodněné. Lékař bere v úvahu všechny nuance a rozhodne, které skupiny léků budou nejlépe fungovat.

Důvod pro volání sanitky

Reflux, komplikovaný ezofagitidou, musí být léčen. Pokud má novorozený jeden nebo více z následujících příznaků, okamžitě vyhledejte pomoc:

  • dítě rychle ztrácí váhu;
  • denní regurgitace u dítěte mladšího 3 měsíců vede k hladovění dítěte;
  • kategorické odmítnutí pít a jíst během dne;
  • krve ve zvracení nebo ve stolici, těžké průjmy;
  • stav dítěte je nadměrně depresivní, inhibován;
  • pneumonie se vyvíjí.

Takže samo o sobě, reflux, nebo, jak říkají lidé, regurgitace, v dětství by nemělo děsiti rodiče, protože jsou vysvětlitelné z hlediska fyziologie a anatomie. Obtíže vznikají s častým zvracením, kdy se kyselina v jícnu stává tolik, že může způsobit poškození sliznice - a to je spojeno s pálením žáhy a bolesti pro dítě. Pak hovoří o refluxní nemoci.

Na druhou stranu je patologická regurgitace důvodem důkladného vyšetření, aby se vyloučila přítomnost souvisejících závažných onemocnění. Skutečnost, že přišel čas na vyšetření, bude vyvolána rodičovskou intuicí a místním pediatrem.

GERD u dětí

Gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) u dětí je chronické recidivující onemocnění, ke kterému dochází při retrográdní injekci obsahu žaludku a počátečních úseků tenkého střeva do lumen jícnu. Hlavní příznaky jícnu: pálení žáhy, pálení žáhy, dysfagie, odinofagie. Extraesofageální projevy: obstrukce bronchiálního stromu, srdeční selhání, dysfunkce horních cest dýchacích, eroze zubní skloviny. Pro diagnózu se používají intra-esofageální pH metry, EGDS a další techniky. Léčba závisí na závažnosti GERD a věku dítěte, spočívá v korekci výživy a životního stylu, použití antacid, PPI a prokinetiky nebo fundoplikace.

GERD u dětí

Gastroezofageální refluxní nemoc je polyetiologické onemocnění, jehož hlavní příčinou je nedobrovolný návrat obsahu žaludku nebo dvanáctníku do lumen jícnu. Termín poprvé navrhl M. Rosetti v roce 1966. GERD je jednou z nejčastějších patologií gastrointestinálního traktu v pediatrii. Toto onemocnění postihuje 9% až 17% dětí. U více než 80% pacientů je GERD spojeno s bronchiálním astmatem. Patologie se stejnou frekvencí je diagnostikována u mužů a žen. Výskyt se zvyšuje s věkem: až 5 let, frekvence GERD je 0,9: 1000, od 5 do 15 let, onemocnění je zjištěno u 23% dětí. Přibližně 30% pacientů s potvrzenou diagnózou má komplikace. U některých pacientů ve vzdáleném období dochází ke vzniku maligních nádorů jícnu.

Příčiny GERD u dětí

Gastroezofageální refluxní onemocnění je přímým důsledkem refluxu gastroesofagů (GER). Jako hlavní patogenetický faktor odborníci poukazují na kontakt žaludeční šťávy a chřipky se sliznicí spodní třetiny jícnu. Normální kyselost srdečního lumenu je neutrální nebo mírně alkalická (pH 6,0-7,7), reakce obsahu žaludku je kyselá (pH 1,5-2,0). Po kontaktu kyselého obsahu se stěnou jícnu, která není přizpůsobena tomuto prostředí, dojde k fyzikálně-chemickému poškození sliznice, která je podkladem pro toto onemocnění.

Patogenetická tvorba gastroezofageálního refluxu u dětí je způsobena nedostatečností srdečního jícnu, zhoršení clearance, motorickou dysfunkcí žaludku a střev. Hlavními příčinami těchto poruch jsou dysfunkce autonomního nervového systému, nadměrná tělesná hmotnost, klouzání kýly pažeráku a membránové dysplazie. Jako srážecí faktory refluxní mohou chudou výživu, zvýšenou sekreci žaludečních šťáv, konstantní zvýšení intraabdominálního tlaku (nadýmání, zácpa, prodloužený trup dopředu a m. P.), onemocnění dýchacích cest (cystickou fibrózu, časté bronchitida, bronchiální astma) a příjem množství léků (anticholinergika, nitráty, blokátory β-adrenergních receptorů, barbituráty atd.).

Klasifikace GERD u dětí

U domácích pediatrů je gastroezofageální refluxní choroba u dětí klasifikována podle stupně poškození jícnu a extra esofageálních projevů.

Stupeň poškození jícnu je rozlišován:

  1. GERD bez ezofagitidy.
  2. GERD s ezofagitidou. Existují 4 stupně závažnosti. Když je znám stupeň lokální hyperemie sliznice a / nebo její drobivost. Stupeň II se projevuje celkovou hyperemií, lokálními fibrinózními nájezdy a vzácnou erozí na záhybech. U stupně III jsou změny podobné předchozím, navíc dochází k velké erozi, které se nacházejí na různých úrovních jícnu. Stupeň IV je charakterizován vývojem krvácího vředu, závažné stenózy a Barrettova jícnu.
  3. GERD se sníženou pohyblivostí srdečního jícnu. Má 3 stupně A, B a C byla zjevně střední stupeň srdeční dysfunkce svěrače krátké mezisoučtu vyvolal výhřez 1-2 cm Stupeň nedostatečnost doprovodu výrazné známky sfinkteru, úplné nebo mezisoučtu vyvolal výhřez 3 cm nebo více.. Stupeň C je charakterizován jasnými známkami nedostatečnosti svěrače, prodlouženým nebo spontánním prolapsem vyvolaným nad membránovými rameny.

Mezi extraesofageální projevy se vyznačují:

  • bronchopulmonární - příznaky bronchiální obstrukce
  • ENT - poruchy hlasu, bolesti a nepohodlí v orgánech ORL
  • srdečních arytmií nebo jiných poruch srdečního vedení
  • zubní eroze zubní skloviny.

Příznaky GERD u dětí

Příznaky gastroezofageálního refluxního onemocnění u dětí jsou rozděleny do dvou skupin: ty, které jsou spojeny s gastrointestinálním traktem (jícnem) a ne-gastrointestinálním (extraesofageálním). U kojenců a pacientů předškolního věku jsou hlavními klinickými projevy GERD zvracení (zřídka s pruhy krve), regurgitace a nedostatečný přírůstek hmotnosti. V některých případech dochází k porušení dýchacího systému až po ukončení dýchání nebo náhlé smrti. U dospívajících a dětí starší věkové skupiny je zřetelněji pozorován obraz gastrointestinálních poruch, jsou pozorovány pálení žáhy a dysfagie. Bez ohledu na věk může GERD detekovat meteorologickou závislost, nespavost, bolesti hlavy a emoční nestabilitu.

Ezofageální projevy jsou přímým důsledkem dopadu obsahu, který je hoden na stěnu jícnu. Primárním a nejčastějším (ale ne povinným) příznakem je pálení žáhy. Následně dochází k regurgitaci, křehnutí nebo křehnutí. Mnoho pacientů má symptom "mokré skvrny", ve kterém bělavá známka zůstane na polštáři po spánku. Důvodem jeho vzniku je hypersalivace, která je charakteristická pro oslabenou motilitu kardiálního jícnu. Dochází k oděvu (bolesti na hrudi při jídle) a dysfagii, která se projevuje pocitem kómatu v hrudi. Někdy klinické projevy gastroezofageálního refluxu chybí, změny se zjistí pouze během instrumentálního vyšetření. Opačná možnost je také možná, pokud není možné zjistit endoskopické příznaky onemocnění u pronikavých klinik GERD.

Všechny extraesofageální symptomy gastroesofageálního onemocnění u dětí jsou rozděleny do skupin. Nejčastěji GERD doprovází bronchopulmonální projevy (až 80% případů). Bronchiální astma a broncho-obstrukční syndrom doprovázené paroxysmálním kašlem nebo dušností po jídle a v noci jsou obvykle pozorovány. Tyto příznaky jsou často spojeny s pálením žáhy a pálení žáhy. Při odpovídající léčbě GERD se bronchiální obstrukce úplně snižuje nebo úplně zmizí. Typické otolaryngologické příznaky zahrnují lechtání a přilnutí potravy v krku, chrapot, pocit tlaku na krku a horní části hrudníku, bolesti ucha a kašel nezávisle na jídle. Srdeční projevy GERD jsou způsobeny esofagokardiálním reflexem, který může způsobit sinusové arytmie, extrasystoly a fenomén zpomalení intra-atriálního vedení - zvýšení intervalu PQ. Odontogenní příznaky GERD jsou tvorba eroze na zubní sklovině.

Komplikace GERD u dětí

V dlouhodobém výhledu av nepřítomnosti odpovídající léčby gastroezofageálního refluxního onemocnění mohou děti vyvstávat komplikace ve formě stenózy jícnu, post-hemoragické anémie a Barrettova jícnu.

Stenóza jícnu - zúžení lumenu orgánu, které je výsledkem procesu zjizvení vředových defektů sliznice. Současně na pozadí chronického zánětu a postižení peri-esofageálních tkání vzniká peri-esofagitida. Posthemoragická anémie je komplex klinických a laboratorních symptomů, který je důsledkem prodlouženého krvácení z eroze jícnu nebo ztužení střevních smyček v otvoru pažeráku v žaludku. Anémie v normotromickém, normocytárním, normoregenerativním GERD je hladina sérového železa mírně snížena. Barrettův jícen je prekancerózní stav, ve kterém je plochý stratifikovaný epitel charakteristický pro jícnu nahrazen válcovitým. Bylo zjištěno u 6% až 14% pacientů. Téměř vždy se znovuzískává do adenokarcinomu nebo skvamózního karcinomu jícnu.

Diagnostika GERD u dětí

Diagnóza gastroezofageálního refluxního onemocnění u dětí vychází ze studie historie, klinických a laboratorních údajů a výsledků instrumentálních studií. Z anamnézy je pediatr schopen zjistit přítomnost dysfagie, symptom "mokrého bodu" a dalších typických projevů. Fyzikální vyšetření je zpravidla neinformující. V KLA může být zjištěno snížení hladiny erytrocytů a hemoglobinu (s post-hemoragickou anémií) nebo neutrofilní leukocytózy a posun leukocytů doleva (s bronchiálním astmatem).

Zlatým standardem při diagnostice GERD je intraezofageální pH-metry. Tato technika umožňuje přímo identifikovat GER, posoudit stupeň poškození sliznice a objasnit příčiny vzniku patologie. Dalším povinným diagnostickým postupem je EGDS, jehož výsledky určují přítomnost ezofagitidy, stupeň závažnosti esofagitidy (I-IV) a dysmotilitu jícnu (A-C). Rentgenové vyšetření s kontrastem umožňuje potvrdit gastroezofageální reflux a detekovat provokující patologii gastrointestinálního traktu. Pokud je podezření na Barrettův jícnu, je prokázána biopsie, která identifikuje metaplazii epitelu. V některých případech se používá ultrazvuk, manometrie, scintigrafie a impedance jícnu.

Léčba GERD u dětí

Existují tři směry pro léčbu gastroezofageálního refluxního onemocnění u dětí: nepotravinářská terapie, farmakoterapie a chirurgická korekce srdečního svěračku. Taktika dětského gastroenterologu závisí na věku dítěte a závažnosti onemocnění. U malých dětí je terapie založena na přístupu, který není zaměřen na drogy, který zahrnuje posturální terapii a nutriční korekci. Podstata situace léčby je podávání v úhlu 50-60 ° C, udržování zvýšené polohy hlavy a horních částí těla během spánku. Dieta zahrnuje použití směsí s antireflexními vlastnostmi (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Uskutečnitelnost léčebné léčby je stanovena individuálně, v závislosti na závažnosti GERD a obecném stavu dítěte.

Plán léčby GERD u starších dětí je sestaven s ohledem na závažnost onemocnění a přítomnost komplikací. Nefarmakologická léčba spočívá v normalizaci výživy a životního stylu: spánek se zvýšenou hlavou o 14-20 cm, opatření ke ztrátě hmotnosti při obezitě, eliminaci faktorů, které zvyšují intraabdominální tlak, snížení příjmu potravy, pokles tuků a zvýšení bílkovin ve stravě, odmítnutí použití provokujících léků.

Seznam farmakoterapeutických přípravků používaných v pediatrické GERD zahrnuje inhibitory protonové pumpy - PPI (rabeprazol), prokinetika (domperidon), normalizátory motility (trimebutin), antacida. Kombinace léků a předepsané schémata jsou určovány tvarem a závažností GERD. Chirurgická intervence je indikována pro výrazné GER, neúčinnost konzervativní terapie, vývoj komplikací, kombinace GERD a hiatální kýly. Obvykle provádí Nobelovy fundoplikace, méně často - na Douru. S vhodným vybavením se používá laparoskopická fundoplikace.

Prognóza a prevence GERD u dětí

Prognóza gastroezofageálního refluxu u většiny dětí je příznivá. Při vytváření Barrettova jícnu existuje velké riziko malignity. Vývoj maligních novotvarů v pediatrii je zpravidla extrémně vzácný, ale více než 30% pacientů v příštích 50 letech života rozvíjí adenokarcinom nebo karcinom skvamózních buněk v postižených oblastech jícnu. Prevence GERD zahrnuje eliminaci všech rizikových faktorů. Hlavními preventivními opatřeními jsou racionální výživa, odstranění příčin prodlouženého nárůstu intraabdominálního tlaku a omezení používání provokujících léků.

Gastroesofageální reflux u dětí - symptomy a léčebné metody

Gastroesofageální reflux (GER) se týká opačného pohybu žaludečního obsahu přes pažerákový ventil zpět do jícnu. Teze "reflux" v překladu z latiny znamená zpětný tok ve srovnání s přirozeným pohybem. Gastroesophageal doslovně přeložený z angličtiny jako gastroesofageální reflux. GER může být normálním fyziologickým nebo patologickým indikátorem.

Fyziologický projev GER

Gastroezofageální reflux je normou pro děti prvního roku života, kvůli pokračování tvorby trávicího systému. V procesu regurgitace se zachycený vzduch a přebytečné potraviny, které nenasycují tělo živinami, odstraňují z gastrointestinálního traktu. Nadměrné potraviny způsobují fermentaci a rozklad, což způsobuje nadýmání a koliku u dítěte. Gastroesofageální reflux fyziologického charakteru chrání tělo dítěte před přejídání a bolestivými pocity.

(z 1000 dětí)

Ve věku jednoho dítěte téměř úplně tvořilo zažívací systém: sliznice, tvorba enzymu, svěrač, nicméně svalová vrstva gastrointestinálního traktu je špatně vyvinutá. Do 12-18 měsíců dochází k úplnému zastavení projevu fyziologického refluxu dítěte s výjimkou patologických abnormalit.

Rizikové faktory pro patologický vývoj GER

Gastroezofageální reflux, který je důsledkem patologických stavů v gastrointestinálním traktu a dlouhodobě neprochází, je diagnostikován jako gastroezofageální refluxní nemoc (GERD).

Vrozené anomálie spojené s gastroezofageálním refluxem u dětí do 1 roku jsou výsledkem:

  • předčasné narození;
  • přenesená nedostatečná kyslíková nedostatečnost plodu (hypoxie);
  • udušení novorozence v důsledku hladovění kyslíkem a nadměrné akumulace oxidu uhličitého v krvi a tkáních (zadušení);
  • poranění krční páteře;
  • zánětlivé procesy v gastrointestinálním traktu;
  • patologický vývoj jícnu;
  • onemocnění horní části trávicího ústrojí na genetické úrovni včetně GERD;
  • nevhodný životní styl matky během těhotenství.

Gastroezofageální refluxní onemocnění je často získaný patologický stav u dětí a je výsledkem:

  1. laktózovou intoleranci kvůli nízké hladině enzymu - laktázy, která jí pomáhá trávit;
  2. potravinové alergie, z větší části nesnášenlivost bílkovin z kravského mléka;
  3. podvýživa matky během laktace;
  4. rané umělé krmení;
  5. dlouhodobou léčbu protizánětlivými léky a léky, které zahrnují teofylin;
  6. nesprávná strava;
  7. snížený imunitní systém;
  8. infekční choroby způsobené houbami Candida, herpes, cytomegalovirus;
  9. onemocnění gastrointestinálního traktu: gastritida, peptické vředy, poruchy stolice.

DŮLEŽITÉ! Přetížení je častou příčinou získaného GER u dítěte, což způsobuje, že nadměrný obsah žaludku vyvíjí tlak na pažerákový svěrače a naruší jeho funkčnost v budoucnu.

Přehled odborníků na gastroezofageální reflux u dětí. Co může být způsobeno vrozenou a získanou patologií. Symptomy a preventivní opatření.

Symptomy GER u novorozenců

Je poměrně obtížné určit příčinu GER u malých dětí, protože nemohou říci, co je rušivé a jak lze jen odhadnout symptomy a pozorování rodičů.

Příznaky gastroezofageálního refluxu u dětí:

  • častá regurgitace;
  • belching;
  • zvracení;
  • škytavka;
  • nepohodlné pocity pálení v žaludku a jícen;
  • poškozená stolice;
  • zvýšená tvorba plynu;
  • ztráta hmotnosti;
  • neustálý plak a strach po jídle.

V počátečních fázích vývoje může být GERD asymptomatická.

Klasifikace GERD

Gastroezofageální refluxní nemoc je dělena:

  • toková forma;
  • závažnost;
  • odrůdy.

Formy gastroezofageálního refluxního onemocnění

GERD je rozdělen do dvou forem:

  1. akutní, způsobené nesprávnou funkčností gastrointestinálního traktu. V této podobě existuje bolest dítěte, nedostatek chuti k jídlu, slabost.
  2. chronické, které jsou důsledkem onemocnění trávicího systému. Může se vyskytnout samostatně s nesprávnou výživou.

Závažnost

Podle stupně vývoje se gastroezofageální onemocnění dělí na 4 fáze:

  • Stupeň 1 má mírné příznaky nebo je asymptomatický. Při vývoji patologie, podráždění, otoku a zčervenání sliznice jícnu se objevuje malá eroze od 0,1 do 2,9 mm.
  • Stupeň 2 se projevuje formou pálení žáhy, bolesti a těžkosti po jídle. V jícnu se tvoří vředy od 3 do 6 mm, které postihují sliznici, čímž dítěti nepohodlí.
  • Stupeň 3 se projevuje výraznými příznaky: bolest při polykání, pravidelné pocity pálení v hrudi, pocit těžkosti a bolest v žaludku. Vředy tvoří celkové poškození sliznice jícnu o 70%.
  • Stupeň 4 je bolestivý a nebezpečný pro zdraví drobků, schopný degenerovat do rakovinových onemocnění. Ezofág je ovlivněn více než 75% celkové hmotnosti. Dítě je neustále znepokojeno bolestí.

Gastroesofageální onemocnění je diagnostikováno v 90% případů ve druhém stupni, kdy se projevují příznaky. Poslední stadia vývoje lze vyléčit chirurgicky.

Odrůdy GERD

Vzhledem k výskytu onemocnění je gastroesofageální onemocnění rozděleno na následující typy:

  1. katarrhal - během kterého dochází k porušení sliznice jícnu kvůli proniknutí kyselého obsahu žaludku;
  2. edematous - v průběhu procesu se jízka zužuje, její stěny jsou zhutněny a sliznice bobtná;
  3. exofoliativní - komplexní patologický proces, který vede k oddělení vysokomolekulárního proteinu fibrin, což vede k krvácení, silné bolesti a kašli;
  4. pseudomembranózní - doprovázené nauzeou a zvracením, jejichž hmota obsahuje film šedavě žluté složky fibrinu;
  5. ulcerativní - nejkomplexnější forma, která se vyskytuje s ulcerativními lézemi a může být vyléčena pouze chirurgickým zákrokem.

Při častých a pravidelných stížnostech dítěte je nutná nutná konzultace s lékařem.

Komplikace po GERD

Vzhledem k tomu, že se příznaky refluxu nedají okamžitě projevit, je velmi obtížné předepsat včasné léčení dítěte. V důsledku zanedbané nemoci dochází k komplexním patologickým procesům:

  • popáleniny sliznice žaludečního obsahu jícnu;
  • avitaminóza na pozadí snížené chuti k jídlu a nedostatku příznivých látek, ztráta tělesné hmotnosti;
  • změna ve fyziologické formě jícnu, vedoucí k chronickým gastrointestinálním onemocněním: vředy, onkologie;
  • pneumonie a / nebo astma způsobené vstupem obsahu žaludku do respiračního traktu;
  • zubní onemocnění, především porážka zubní skloviny kyselinou chlorovodíkovou.

Často se vyskytující škytavka nebo říhání může naznačovat dětský gastroezofageální reflux. Ne každý pediatr bude schopen identifikovat tuto onemocnění. S pravidelným projevem těchto příznaků požádejte pediatra lékaře o postoupení na úzké specialisty - gastroenterolog.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro detekci GERD zahrnují:

  1. endoskopická vyšetřovací metoda - pomáhá identifikovat patologické zánětlivé stavy v jícnu od změn v sliznici po krvácení;
  2. histologické vyšetření (biopsie) umožňuje detekovat buněčné změny v epitelu v důsledku vlivu předchozích onemocnění;
  3. manometrické vyšetření, které umožňuje měřit tlak uvnitř jícnového lumenu a posoudit motorickou aktivitu a funkčnost obou ventilů jícnu;
  4. techniky testování pH jsou schopny určit denní počet a trvání refluxu;
  5. Rentgenová diagnostika pomáhá detekovat vředy jícnu, zúžení lumenu a herniation otvoru membrány.

Diagnostiku GERD lze přiřadit jak na klinice, tak v nemocnici.

Prevence a léčba GERD

Pro léčbu gastroezofageálního onemocnění doporučují odborníci komplexní léčbu. V závislosti na příznaky a vývoji onemocnění platí:

  • správný režim;
  • léčba drogami;
  • chirurgická intervence.

Správný režim zahrnuje dietní potraviny - povinné dodržování částečné vyvážené stravy Poslední jídlo by nemělo být kratší než 3 hodiny před spánkem Měli byste spát ve zvýšené poloze, hlava a hrudník by měla být 15-20 cm vyšší než spodní část těla. Poskytněte svému dítěti volné oblečení, které není příliš břišní.

Tip! Nevyvíjejte dítě, aby jedl silou, lépe se krmte trochu, ale častěji.

Léčba léků má několik směrů:

  1. normalizace kyselé bariéry - pro tento účel použití antisekrečních léčiv: "Rabenprazol", "Omeprazol", "Esomeprazol", "Pantoprazol", "Phosphalugel", "Maalox", "Almagel";
  2. zlepšení motorické aktivity jícnového systému je dosaženo zvýšením gastrointestinálních perstatik pomocí léčiv Domperidon a Metoklopramid;
  3. obnovení sliznice jícnu probíhá pomocí vitamínů: kyselina pantothenová (B5) a methylmethioninsulfoniumchlorid.

Pomocí lékové terapie se objevuje anestézie, obnovuje, zamyká jícnu a snižuje uvolňování kyseliny chlorovodíkové.

Chirurgická intervence se používá v závěrečných stádiích vývoje gastroezofageálního onemocnění po úplném studiu pacienta, přičemž se berou v úvahu doporučení lékařů z různých oblastí: gastroenterologové, kardiologové, anesteziologové, chirurgové. Operace je předepsána v případech, kdy léčba lékem nebo patologický proces způsobuje dlouhodobé poškození těla.

Gastroezofageální refluxní choroba je vážné a nebezpečné onemocnění pro děti i dospělé. Abyste zabránili patologickému stavu v těle dítěte, je nutné dodržovat správný režim a neodkládat návštěvu lékaři, pokud dítě má podobné příznaky.

Moderní představy o gastroezofageálním refluxu u dětí

A.I. Khavkin, V.F. Kouzlo lásky

Moskevský výzkumný ústav pediatrie a dětské chirurgie, MAPO, Petrohrad

Tím, refluxní choroby jícnu (GERD) se vztahuje k rozvoji široké škály lézí jícnu, stejně jako ekstrapischevodnyh projevy způsobených patologickou obsazení obsahu žaludku do jícnu. Vyvíjí se bez ohledu na to, zda se v jícnu vyskytují morfologické změny nebo ne. Gastroezofageální refluxní choroba je nejčastější gastroenterologickou patologií. Jeho frekvence v populaci je 2 až 4%. Při endoskopickém vyšetření horního GI traktu se toto onemocnění vyskytuje v 6-12% případů.

Z pohledu obecné patologie je reflux samotný pohybem tekutého obsahu v jakémkoli komunikujícím dutém orgánu v opačném protifyziologickém směru. To může nastat v důsledku funkční nedostatečnosti ventilů a / nebo svěrače dutých orgánů a v souvislosti se změnou tlakového gradientu v nich. Gastroesofageální reflux (GER) znamená nedobrovolné úniku nebo hromadění žaludečního nebo gastrointestinálního obsahu do jícnu. V podstatě je to normální fenomén pozorovaný u lidí a současně se neprojeví patologické změny v okolních orgánech.

Fyziologický gastroezofageální reflux je obvykle pozorován po jídle, charakterizovaný nepřítomností klinických příznaků, krátkým trváním epizod gastroezofageálního refluxu, vzácnými epizodami refluxu během spánku. Vedle fyziologického refluxu gastroesofagie s prodlouženým vystavením kyselému žaludečnímu obsahu v jícnu může dojít k patologickému gastroezofageálnímu refluxu, který je pozorován při refluxní nemoci gastroesofagie. To narušuje fyziologický pohyb chřipky, který je doprovázen vstupem do jícnu a dále do orofaryngu, který může způsobit poškození sliznic. Patologický gastroesofageální reflux je charakterizován častými a prodlouženými epizodami refluxu, které jsou pozorovány v den a v noci a způsobují nástup příznaků naznačujících poškození sliznice jícnu a dalších orgánů. Kromě toho mikrobiální flóra neobvyklá pro vstup do jícnu, což může také způsobit zánět sliznic.

Patologie gastrointestinálního traktu v bronchiálním astmatu (BA) je velmi častá. Současně je patologický gastroezofageální reflux považován za spouštěč astmatických záchvatů, zejména v nočním období. Úzkostný záchvat spojený s aspirací žaludečního obsahu byl poprvé popsán Oslerem v roce 1892. Další výzkum položil základ pro detailní studium problému s uvedením termínu "refluxní indukovaná astma". Bylo zjištěno snížení průchodnosti dýchacích cest na pozadí pálení žáhy (jeden z projevů gastroezofageálního refluxu), který byl později potvrzen experimentálně. Je třeba zdůraznit, že problém vztahu mezi gastroezofageálním refluxem a respiračními poruchami byl dříve zvažován pouze v souvislosti s pulmonální aspirací. V posledních letech se ukázalo, že hlavní roli v gastroezofageální reflux ve vývoji kardiorespirační příznaky, mezi které patří: reflexní bronchospasmus, laryngospazmus reflexní, reflexní centrální apnoe a reflexní bradykardie.

GER poprvé popsal Quinke v roce 1879. Navzdory tak dlouhé době studia tohoto patologického stavu tento problém stále není plně vyřešen a je velmi relevantní. Především je to kvůli široké škále komplikací, které způsobuje gastroezofageální reflux. Mezi ně patří: refluxní ezofagitida, vředy a strictures jícnu, bronchiální astma, chronická pneumonie, plicní fibróza a mnoho dalších.

Hlavní příčiny patologického gastroezofageální reflux, rozhodující faktor ve vývoji gastroesofageální refluxní choroby, je považováno za neúspěch gastroesofageálního spojení (selhání dolního jícnového svěrače, dochází k častému výskytu přechodné relaxace dolního jícnového svěrače), nedostatečná jícnu samočisticím a neutralizaci kyselinou chlorovodíkovou, patologii žaludku, což vede k zvýšení epizod fyziologického refluxu gastroesofagie.

Izolovat množství struktur, které poskytují antirefluxní mechanismus: phrenic jícnu vaz sliznici „výstup“ (Gubareva násobné), kmenové clony ostrý úhel soutoku jícnu do žaludku (úhel větve bloku), délku břišní části jícnu. Bylo však prokázáno, že v závěrečném mechanismu kardie hlavní roli patří NPS, jehož nedostatečnost může být absolutní nebo relativní. PS, nebo rozšíření srdečního svalu, přísně řečeno, není anatomicky autonomní sfinkter. Současně je NPS svalové tlustění tvořené svaly jícnu, má zvláštní inervaci, zásobení krví, specifickou autonomní motorickou aktivitu, což nám umožňuje léčit NPS jako samostatnou morfofunkční formu. Nejvýraznější NPC získává 1-3 roky života. Kromě toho alkalizační účinek slin a clearance jícnu, tj. Antirefluxní mechanismy chránící jícnu před agresivním obsahem žaludku, schopnost samočistění prostřednictvím pohonných kontrakcí. Základem tohoto jevu je primární (autonomní) a sekundární peristaltika v důsledku polknutí. Důležitou roli mezi antirefluxními mechanismy hraje tzv. "Tkáňová odolnost" sliznice. Existuje několik složek tkáňové rezistence jícnu: pre-epiteliální (vrstva hlenu, nemíchaná vodní vrstva, vrstva bikarbonátových iontů); epiteliální strukturní (buněčné membrány, spojovací buňky buněčných buněk); epiteliální funkce (epiteliální transport Na + / H +, Na + dependentní Cl- / HCO-3, intracelulární a extracelulární pufrovací systémy, buněčná proliferace a diferenciace); (průtok krve, acidobazická rovnováha tkáně).

Gastroesofageální reflux je společný fyziologický jev u dětí během prvních tří měsíců života a je často doprovázen obvyklým regurgitátem nebo zvracením. Kromě nedostatečného rozvoje distálního jícnu jsou základem refluxu u novorozenců takové důvody, jako je nevýznamný objem žaludku a jeho sférický tvar, což zpomaluje vyprazdňování. V podstatě fyziologický reflux nemá klinické následky a spontánně prochází, když se postupně zavedí účinná antireflexní bariéra se zaváděním pevných potravin. U dětí starších retrográdní hodil jídlo může způsobit takové faktory, jako je zvýšení žaludeční objemu (velké jídlo, nadměrné sekrece kyseliny chlorovodíkové, pilorospazm a gastrostasis), horizontální nebo šikmé poloze tělesa, zvýšené žaludeční tlaku (při nošení úzkých pásů a použití pro plyn nápoje). Porušení antirefluxních mechanismů a mechanismů tkáňové rezistence vede k širokému spektru patologických stavů zmíněných výše a vyžaduje vhodnou korekci.

Počáteční úseky dýchacích a gastrointestinálních traktů sousedí v orofaryngu. Pohyb jídla a sekrece v tomto sousedním prostoru vyžaduje koordinovanou neuromuskulární kontrolu, aby se zabránilo vstupu chřipky do tracheobronchiálního stromu. Jednou z příčin poškození dýchacího ústrojí může být také aspirace obsahu dutiny ústní během přežití (udušení na pozadí bulbarových poruch atd.). Postup mikroabsorpce v důsledku patologického refluxu gastroesofagie může způsobit vznik takových stavů, jako je chronická bronchitida, opakovaná pneumonie, plicní fibróza, asfyze, apnoe.

Selhání antirefluxního mechanismu může být primární a sekundární. Sekundární selhání může být způsobeno hiátovou hernií, pylorospasmem a / nebo pylorní stenózou, stimulanty žaludeční sekrece, sklerodermie, gastrointestinální pseudo-obstrukce atd.

Tlak dolního jícnového svěrače je rovněž snížena pod vlivem gastrointestinálních hormonů (glukagon, somatostatin, cholecystokinin, sekretin, vasoaktivní intestinální peptid, enkefaliny), řada léků: anticholinergik, kofein blokátory beta-adrenoreceptory, dusičnany, theofylin, blokátory vápníkového kanálu (verapamil, nifedipin), opiáty a potraviny (alkohol, čokoláda, káva, tuky, koření, nikotin).

Primární selhání antirefluxních mechanismů u malých dětí je zpravidla založeno na dysregulaci jícnu z vegetativního nervového systému. Vegetativní dysfunkce je nejčastěji způsobena hypoxií mozku, která se vyvine během nepříznivého těhotenství a porodu. Byla vyjádřena původní hypotéza o příčinách přetrvávajícího gastroezofageálního refluxu. Tento jev se zvažuje z hlediska evoluční fyziologie a gastroezofageální reflux je identifikován s takovým fylogeneticky starým adaptivním mechanismem, jako je ruminace. Poškození mechanismu dumpingu v důsledku porodu při porodu vede ke vzniku funkcí, které nejsou pro člověka charakteristické jako biologické druhy a jsou patologické povahy. Byl stanoven vztah mezi poškození páteře a míchy, často v cervikální oblasti, a funkční poruchy trávicího traktu. Ve studii krční páteře, tito pacienti jsou často zjištěny dislokace těl obratlů na různých úrovních, zdrží osifikace tuberkulózy přední oblouk 1. krčního obratle, brzy degenerativní změny ve formě osteoporózy a platispondilii, alespoň - kmen. Tyto změny jsou obvykle v kombinaci s různými formami funkčních poruch zažívacího traktu a jícnu dyskineze, poruchy dolního jícnového svěrače, cardiospasm, ohyb žaludku piloroduodenospazmami, duodenospazmami, dyskineze tenkého a tlustého střeva. U 2/3 pacientů jsou zjištěny kombinované formy funkčních poruch: různé typy dyskineze tenkého střeva s refluxním gastroesofageálním onemocněním a perorálním pylorospasmem.

Poranění sliznice jícnu může nastat znovu s řadou somatických, parazitických, vaskulárních a dalších onemocnění dítěte. Je třeba poznamenat, že v gastroenterologii je izolovaná léze jednoho orgánu spíše výjimkou než pravidlem. To znamená, že identifikace lézí jícnu by měla sloužit jako důvod k hledání patologie v jiných orgánech zažívacího systému a naopak v případě patologie této oblasti by měla být vyloučena kombinovaná léze jícnu. Sliznice distální části jícnu je často postižena chronickými onemocněními žaludku a dvanáctníku: antralová gastritida, gastroduodenitida, peptický vřed. Tato onemocnění jsou charakterizována neustále zvýšenou tvorbou kyselin, která má účinek na dolní pažerákový svěrači (tabulka 2).

Tabulka číslo 2. Klasifikace endoskopických příznaků GERD u dětí (podle I.Tytgatu v modifikaci VF Privorotsky a kol.)

1 stupeň. Mírně zvýrazněný fokální erytém a (nebo) drobivost sliznice břišního jícnu. Mírná porucha motoru v oblasti PS (Z-linka stoupá až na 1 cm), krátkodobě provokovaný Mezisoučet (podél jedné ze stěn) prolapí do výšky 1-2 cm, snížení tónu PS.

2 stupně. Stejná + celková hyperemie břišního jícnu s ohniskovým fibrinózním povlakem a možný vzhled jednotlivých eroze povrchu, často lineární, se nachází na vrcholech záhybů sliznice jícnu. Motorické poruchy: zřetelné endoskopické znaky NKZh, celkový nebo mezisoučkový prolaps způsobený prolapsem do výšky 3 cm s možnou částečnou fixací v jícnu.

3 stupně. Stejné rozšíření zánětu v hrudníku. Více (někdy se spojí eroze), ne kruhově. Možná zvýšená kontaktní zranitelnost sliznice. Poruchy motoru: stejný + výrazný spontánní nebo provokovaný prolapse nad membránovými nohami s možnou částečnou fixací.

4 stupně. Vřed jícnu. Barrettův syndrom. Stenóza jícnu.

Jednou z nejzávažnějších komplikací chronické hepatitidy, cirhózy jater, trombózy slezinové žíly a některých vzácných onemocnění (onemocnění Brill-Simmers, Budd-Chiariho syndrom) je portální hypertenze, která je založena na porušení odtoku krve z portální žilní soustavy. Výsledkem je rozšíření žil jícnu, které se zvlhčují do lumenu ve formě kmenů a uzlů spojených malými cévními plexusy. Trvalá žilní staze způsobuje narušení trofického stavu sliznice a celé stěny jícnu, což vede k jeho atrofii a dilataci jícnu ak výskytu gastroezofageálního refluxu. Patologické změny v orgánech gastrointestinálního traktu jsou také spojené s určitými formami systémových onemocnění pojivové tkáně. Nejčistší klinické a morfologické změny v jícnu se vyskytují u sklerodermie, dermatomyositidy, nodózy periarteritidy, systémového lupus erythematosus. V některých případech změny v jícnu při systémových onemocněních pojivové tkáně předcházejí výrazné klinické symptomatologii základního onemocnění a působí jako prekurzory. Většina změn jícnu se vyskytuje u systémové sklerodermie. Jejich frekvence je 50-84%. Vedoucím patogenetickým mechanismem poškození jícnu při této nemoci je snížení jeho motorické funkce. V počátečních stadiích je to kvůli vazomotorickým poruchám, později - svalové atrofii. Nejprve je peristaltika narušena a pak - svalový tonus.

Typickým projevem je gastroezofageální reflux při cystické fibróze. To je způsobeno několika faktory:

  • dysfunkce žaludku: zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje produkci HCl a zhoršuje funkci motoru;
  • porucha dýchání: sekundární zvýšení intraabdominálního tlaku během epizod kašle;
  • fyzioterapie: posturální drenáž může stimulovat gastroezofageální reflux u vybraných pacientů.

U syndromu Sandifer I, který se vyskytuje u dětí mladších 6 měsíců, je gastroesofageální reflux kombinován s krátkodobými tonickými kontrakcemi horních končetin s napětím svalů krku a náklonem hlavy (typ I) nebo když je gastroezofageální reflux způsoben přítomností diafragmatické hernie (typ II). Tyto jevy jsou obvykle pozorovány po jídle. Specifická epileptická aktivita na EEG chybí. V tomto případě je léčba gastroezofageálního refluxu příčinou zlepšení.

Jak již bylo zmíněno dříve, jednou z nejnebezpečnějších komplikací gastroezofageálního refluxu je mikroabsorpce obsahu žaludku do respiračního traktu. Plicní aspirace způsobená gastroezofageálním refluxem může v některých případech způsobit pneumonii, absces plic a syndrom náhlého úmrtí dětí, často založený na centrální apnoe nebo reflexním bronchospasmu. Navíc je zaznamenán vztah mezi gastroezofageálním refluxem a reflexním bronchospasmem, který je realizován kvůli zvýšenému vlivu vagusového nervu.

Mechanismus mikroaspirace přitahuje zájem výzkumníků po mnoho let. Ochrana proti plicní aspiraci zahrnuje koordinaci polknutí reflexu a uzavření glottis při polykání. Stav horního jícnového svěrače, peristaltika jícnu určuje vývoj mikroaspirace s gastroezofageálním refluxem. Při přímém dlouhodobém kontaktu vypouštěného obsahu je možné poškození sliznice dýchacího ústrojí, což vede k rozvoji bronchospasmu, ke zvýšení tvorby tajemství bronchiálního stromu. V případě přechodného kontaktu nasávaného obsahu může být stimulován reflex kašle. Ve vývoji kašle v tomto případě hraje roli zapojení specifických faryngálních receptorů.

Mikroaspirace je jednou z možných složek mechanismu pro rozvoj astmatu vyvolaného refluxem. Nicméně, dokázat to je docela obtížné. Rádio-izotopové skenování se ukázalo jako informativní metoda pro detekci mikroaspirace. Podle řady autorů je nejvýznamnějším ve vytváření astmatu vyvolaného GER reflexní mechanismus pro rozvoj astmatických záchvatů. Zvýšení počtu patologických refluxů na pozadí zvýšení intragastrické sekrece HCl (resp. Cirkadiánních rytmů produkce kyseliny chlorovodíkové) se vyskytuje hlavně v období od 0 do 4 hodin. Házení agresivního obsahu stimuluje vagální receptory distálního jícnu reflexně a vyvolává účinek bronchokonstrikce (viz obrázek).

Při použití pH-metry jícnu bylo prokázáno zvýšení frekvence refluxu gastroesofageálního refluxu, což vedlo k astmatickým záchvatům u pacientů s bronchiálním astmatem. U pacientů s bronchiálním astmatem s vyplachováním distálního jícnu se slabým roztokem HC1 došlo k významnému poklesu nasycenosti kyslíku v krvi a vynuceného expiračního objemu za 1 vteřinu a při zavlažování distálního jícnu kyselým roztokem bylo zaznamenáno zvýšení odporu dýchacích cest. Účinek bronchokonstrikce je výraznější u pacientů s refluxní ezofagitidou, což svědčí o významu zánětlivého procesu sliznice jícnu v patogenezi astmatických záchvatů. Údaje o závažnosti bronchokonstrikčního účinku u pacientů s refluxní ezofagitidou naznačují možnost zapojení do patologického mechanismu vagálních receptorů v přítomnosti zánětlivého procesu slizniční jícny. Řada autorů naznačuje přítomnost specifických receptorů pro poškození sliznice jícnu, takzvaných nociceptorů. Tato teorie může pravděpodobně vysvětlit, proč fyziologický reflux nevede k kašlání a astmatickým záchvatům. Kašel vyvolaný gastroezofageálním refluxem může být do jisté míry považován za aktivaci mechanismů obrany plic. Kašel však vede ke zvýšení intraorakálního tlaku, zhoršuje patologický reflux a opětovně zahajuje mechanismus aktivace vagálních receptorů. Hypotetický mechanismus pro vznik bronchospasmu vyvolaného refluxem je následující: Ezofageální receptory, jako odpověď na reflux žaludečního obsahu, aktivují reflexní obloukové aferentní vlákna - jádro vagus-eferentních vláken. Účinek na bronchiální strom se projevuje formou reflexního kašle nebo bronchospazmu.

Patologický gastroezofageální reflux u dětí s bronchiálním astmatem je podle různých autorů detekován v 25 až 80% případů (v závislosti na kritériích používaných k detekci refluxu), přičemž v kontrolní skupině je signifikantně nižší detekovatelnost. Častěji je u dětí s výraznými příznaky nočního bronchiálního astmatu zjištěn gastroezofageální reflux. To je způsobeno skutečností, že reflux žaludku v noci způsobuje delší účinek kyseliny na sliznici jícnu (vzhledem k pozici dítěte na zádech, snížení množství slin a počtu polykacích pohybů) a způsobuje provedení bronchospazmu v důsledku mikroaspirace a neuroreflexního mechanismu. Podle výzkumu S. Orensteina může vedle gastroesofageálního refluxu vedle bronchospazmu způsobit laryngospasmus s následným vývojem syndromu apnoe, stridoru a náhlého úmrtí dětí. Tento jev je častěji pozorován u malých dětí. Laryngism se zpravidla rozvíjí náhle a blokuje pronikání vzduchu do dýchacího traktu. To se projevuje obstrukčním apnea, při kterém je přerušení proudění vzduchu do plic zastaveno, a to i přes pokračující pokusy o dýchání. V případě neúplného laryngospasmu vstoupí vzduch do dýchacího ústrojí a odpor zúženého hrtanu je realizován jako stridor. U kojenců existuje vedle reflexní obstrukční spánkové apnoe způsobené refluxním gastroezofageálním onemocněním také reflexní centrální apnoe. Poměr centrálního mechanismu výskytu apnoe u kojenců se stavem horní části gastrointestinálního traktu naznačuje, že při krmení dětí během sání a polykání je zpoždění v dýchání, které může dosáhnout patologického trvání. Příbuzné impulsy z laryngeálních a nosofaryngeálních receptorů horního laryngeálního nervu hraničícími s orofaringí mohou způsobit centrální apnoe v kombinaci s polykáním.

Z výše uvedeného vyplývá, že gastroesofageální reflux může být příčinou širokého spektra respiračních poruch způsobených jak přímými účinky kyselého žaludečního obsahu, tak neuroreflexních mechanismů. Na druhé straně mohou respirační poruchy samy o sobě způsobit rozvoj gastroesofageálního refluxu, pokud postihují jakýkoli mechanismus proti refluxu (zvýšený tlak v břiše a snížený intrathoratický tlak). Například tlak v břiše se zvyšuje s nuceným vyčerpáním způsobeným kašlem nebo dechovou nedostatečností. Intrakraniální tlak se snižuje pod účinkem nuceného vyčerpání ve stridoru nebo škytavku (tudíž stridor a škytavka, možná způsobená refluxním gastroezofageálním onemocněním, může zase zvýšit projev refluxu).

Klinický obraz gastroezofageálního refluxního onemocnění u dětí je charakterizován trvalým zvracením, regurgitací, pálením, škytadlem, ranním kašlem. V budoucnu se připojí příznaky jako pocit hořkosti v ústech, pálení žáhy, bolest na hrudi, dysfagie, noční chrápání, záchvaty namáhavého dýchání a poškození zubní skloviny. Příznaky, jako je pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, na krku a zádech, jsou zpravidla pozorovány se zánětlivými změnami v sliznici jícnu, tj. s refluxní ezofagitidou. Je užitečné zjistit, které faktory zvyšují nebo snižují příznaky refluxu: postavení těla, stravovací návyky, léky. Mnoho autorů zdůrazňuje, že refluxní ezofagitida je příčinou bolesti, připomínající anginu, ale není spojena se srdečním onemocněním. Pro tento projev refluxní ezofagitidy je charakteristický výskyt bolesti v horizontální poloze těla a úleva od bolesti užíváním antacid.

Takzvané neezofageální projevy gastroezofageálního refluxního onemocnění zahrnují refluxní laryngitidu, faryngitidu, otitis media, noční kašel. Ve 40-80% případů je gastroezofageální refluxní nemoc zaznamenána u pacientů s bronchiálním astmatem. Zvláštností gastroezofageálního refluxního onemocnění při bronchiálním astmatu je převaha plicních symptomů na projevech patologického onemocnění jícnu. V některých případech pacienti naznačují, že zvýšené projevy patologie gastrointestinálního traktu předcházejí exacerbaci bronchiálního astmatu. Často pozdní večeře, bohaté jídlo může vyvolat dyspeptické poruchy (pálení žáhy, pálení, atd.), A pak rozvoj útoku udušení. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přítomnosti chorob, které jsou pozadím pro refluxní choroby jícnu, k nimž patří chronická gastritida, chronická duodenitida, žaludeční a duodenální vřed, chronická cholecystitida, pankreatitida a další. Pečlivá pacientka dotazování, analýzy anamnézy vám umožní vybrat správné taktiky diagnostiky a léčení.

Mezi instrumentální diagnostické metody jsou nejdůležitější 24hodinové testy pH a funkční diagnostické testy (jícnová manometrie). Kombinace těchto metod umožňuje posoudit životaschopnost spodního esofageálního svěrače u pacienta trváním kyselých a alkalických fází v klínovém a ortopedickém postavení, tlaku v oblasti jícnové-žaludeční křižovatky. Je také možné provést farmakologické testy, zejména zavedení alkalických a kyselých roztoků, aby bylo možno posoudit intenzitu refluxu a stupeň kompenzace antireflexních mechanismů. Také v diagnostice gastroezofageálního refluxu u dětí jsou velmi výhodné hodnoty radioizotopů a rentgenových funkčních studií, které zahrnují test sifonu nebo zatížení se směsí vytvářející plyn. Zároveň získání normálních rentgenových snímků zcela nevylučuje přítomnost refluxu. V posledních letech se metoda echografie používá k detekci gastroezofageálního refluxu.

"Zlatým standardem" pro diagnózu refluxní ezofagitidy v současné fázi je esophagogastroduodenoscopy s cílenou biopsií sliznice jícnu. Endoskopická metoda umožňuje detekovat edém a hyperemii sliznice jícnu, jeho erozivní a ulcerativní léze. Histologické vyšetření biopsie umožňuje přesně určit přítomnost a závažnost zánětlivého procesu slizniční jícny. Esofagotomie (manometrie) se používá k posouzení tónu PS a stavu motorické funkce žaludku. V současné době se používá počítačové měření tónu NPC. Manometrickým znakem gastroesofageálního refluxu je změna povahy kontrakcí jícnu a samotného kontraktilního komplexu (snížení amplitudy, prodloužení trvání kontrakcí, nepravidelný tvar kontraktilního komplexu). 24hodinové sledování pH jícnu umožňuje identifikovat celkový počet refluxních epizod během dne a jejich trvání (normální pH jícnu je 5,5-7,0, v případě refluxu méně než 4). GERD je diagnostikována pouze v případě, že celkový počet epizod gastroezofageálního refluxu během dne je více než 50 nebo celková doba snížení hodnoty pH v jícnu na 4 nebo méně než 1 hodinu. Porovnání výsledků studie s údaji o záznamu deníku pacienta (registrace časů příjmu potravy, léků, čas vzniku bolesti, pálení žáhy atd.) Umožňuje posoudit roli přítomnosti a závažnosti patologického refluxu ve výskytu určitých příznaků. Přítomnost několika senzorů (3-5) umožňuje určit dobu trvání a výšku odlitku, což je informativní v případě studií refluxní plicní patologie. Monitorování PH může být prováděno v kombinaci s jinými výzkumnými metodami, jako je hodnocení respiračních funkcí, polysomnografie. Informativní metodou pro detekci gastroesofageálního refluxu je také scintigrafie jícnu. K testování se používá koloid sulfátu technecia. Test je považován za citlivý a specifický. Zpoždění jícnu izotopu po dobu delší než 10 minut naznačuje zpomalení clearance jícnu. Test je navíc informativní k posouzení evakuace obsahu žaludku. V některých případech tato metoda umožňuje fixaci refluxu indukované mikroaspiraci. X-paprsek jícnu zachytí reflux kontrastní látky ze žaludku do lumen jícnu, přítomnost kýly jícnového otevření membrány.

Léčba gastroesofageálního refluxního onemocnění, vzhledem k složitosti tohoto patofyziologického jevu, je složitá. Zahrnuje dietní terapii, posturální, lékovou a neléčenou terapii, chirurgickou korekci (tzv. "Step therapy"). Výběr způsobu léčby nebo jejich kombinace se provádí v závislosti na příčinách refluxu, jeho stupni a rozsahu komplikací. Také včasná diagnóza a adekvátní léčba gastroezofageálního refluxního onemocnění může snížit četnost astmatických záchvatů a zlepšit kvalitu života pacientů s bronchiálním astmatem.

Základní principy konzervativní léčby refluxní ezofagitidy zahrnují:

  • doporučení určitému životnímu stylu a stravě pacientovi;
  • určení léčiv, které potlačují sekreci žaludku (antacida, adsorbenty);
  • jmenování léčiv, které stimulují funkci motorické evakuace zažívacího traktu (prokinetika);
  • použití léků, které mají ochranný účinek na sliznici jícnu.

První etapou terapeutických opatření je posturální terapie. Je zaměřena na snížení stupně refluxu a pomáhá očistit jícen od žaludečního obsahu, což snižuje riziko vzniku ezofagitidy a aspirační pneumonie. Krmení dítěte by mělo být v sedící poloze pod úhlem 45-60 °. Tento úhel sklonu může být udržován pomocí popruhů a židlí s pevnou zadní částí. Přenášení dítěte ve vzpřímené poloze po krátké době krmení je zcela zbytečné. Posturální léčba by měla být udržována během dne a také v noci, kdy je poškozen čištění spodního jícnu z aspirace v důsledku nepřítomnosti peristaltických vln (způsobených účinkem polykání) a neutralizačního účinku slin.

Při absenci účinku posturální terapie se pacientům doporučuje dietní korekce. Podle výzkumníků je vhodné používat kondenzované nebo koagulované potraviny. Toho lze dosáhnout přidáním koagulantů, jako je přípravek Nestargel rohlík do mléčné směsi. Tento lék má obrovské výhody před přidáním obilovin, protože postrádá nutriční hodnotu, a proto je možné vyhnout se nechtěnému přidávání kalorií. Rodiče by měli být varováni, že "Nestargel" je příčinou častých želé podobných stolic, jejichž přítomnost může vyžadovat dočasné zrušení léku.

Gluten karobů (guma) je gel, který tvoří komplex karbohydrátů (galaktomanan). Je připravena ze semen bílého akácie, která roste v řadě středomořských zemí. Akáciový glutén, na rozdíl od obilovin a rýžové vody, působí laxativním účinkem díky své vláknité struktuře. Nemá také nutriční hodnotu, protože není hydrolyzován enzymy trávicího traktu.

V posledních letech se vyvinula hotová dětská kojenecká výživa, včetně bonbónu rohovky - Frisovom a Nutrilonu atd., Stejně jako Samper s obsahem amylopektinu. Například Frisovoy je směs připravená k použití obsahující 6 g lepku rohovníku na litr. Účinek použití přípravku "Frisom" u dětí s gastroezofageálním refluxem je podle našich údajů oslavován v den 10-14. Kromě toho je vhodné doporučovat časté částečné pokrmy v malých porcích.

Je třeba zdůraznit, že kondenzované potraviny nelze použít u pacientů s ezofagitidou, jelikož porucha jícnového zrychlení může zpomalit jejich čištění z kondenzovaného refluxního materiálu. U starších dětí obecná doporučení týkající se režimu a stravy zahrnují časté a rozdělené stravování (5-6krát denně), přičemž se jedná o mechanicky a chemicky šetřící potraviny. Poslední jídlo by mělo být nejdéle 3-4 hodiny před spaním. Je nutné vyhnout se používání přípravků, které zlepšují gastroezofageální refluxy (káva, tuky, čokoláda atd.). Při závažném refluxu se doporučuje podávat jídlo, zatímco stojí, a po jídle chodit po dobu půl hodiny. Nepodmíněným přínosem je odmítnutí pacientů z cigaret a alkoholu, které mají nepříznivý účinek na sliznici jícnu. Vzhledem k tomu, že vývoj gastroezofageálního refluxu přispívá k určité poloze těla, doporučuje se spát na lůžku, jejíž výška je zvýšena o 20 cm.

Klinicky opodstatněné použití antacid u dětí kvůli jejich neutralizačnímu účinku. U malých dětí se osvědčila směs alginátu a antacidů Gaviscon. Předepisuje se v 10 ml po krmení a přes noc. V žaludku tvoří toto léčivo viskózní protizánětlivý gelový antacid, který se na povrchu žaludku plovává jako raft a chrání slizniční membránu jícnu před aspirací agresivním obsahem žaludku.

Baby "Gaviscon" vhodný pro míchání s mléčnou směsí s podáváním lahví. Také léky v této skupině by měly být věnovány zvláštní pozornosti "Maaloxu" a "Phosphalugelu" (1-2 balíčky 2-3krát denně, u starších dětí). Smekta má vysokou účinnost při léčení refluxního refluxu (1 sáček 1 až 3x denně). Obvykle se léky užívají 40-60 minut po jídle, když se pálení žáhy objevuje nejčastěji retrosternální nepohodlí.

Účelem antisekreční léčby gastroezofageálního refluxního onemocnění je snížit škodlivý účinek kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu. Blokátory receptorů H2 (Ranitidine, Famotidine) byly široce používány. Mnoho klinických studií ukázalo, že hojení jícnové sliznice se vyskytuje v 65-75% případů během 8-týdenního léčebného cyklu. "Ranitidine" (150 mg) a "Famotidine" (20 mg) jsou předepsány jednou večer po večeři (nejpozději do 20:00). Dlouhodobé léky používané v polovině denní dávky pro prevenci exacerbace onemocnění. Antisecretorovým účinkem blokátoru Na +, K + -ATPázy je omeprazol ("Losek") lepší než jiné léky. Inhibicí protonové pumpy Losek poskytuje výrazné a prodloužené potlačení kyselé sekrece žaludku. Léčba nemá vedlejší účinky, protože existuje pouze v aktivní formě v parietální buňce. Losek je obvykle předepsán v denní dávce 10 mg po dobu 3-4 týdnů a přes noc. V některých případech je třeba přiřadit inhibitory syntézy kyseliny chlorovodíkové a malých dětí: "Ranitidine" ("Zantac") a / nebo "Famotidin" v dávce 5-10 mg / kg na příjem každých 6 hodin s poslední dávkou v noci.

Nejúčinnější antirefluxní léky, které se v současné době používají v pediatrické praxi, jsou prokinetika, blokátory dopaminového receptoru, a to jak centrální (na úrovni chemoreceptorové zóny mozku), tak periferní. Patří sem metoklopramid a domperidon. Farmakologickým účinkem těchto léčiv je zvýšení antropiloricheskaya motility, což vede k zrychlené evakuaci obsahu žaludku a zvyšuje tón dolního jícnového svěračku. Nicméně při podávání přípravku "Cerucal", zvláště u malých dětí v dávce 0,1 mg / kg 3-4krát denně, jsme pozorovali extrapyramidové reakce. Také jsme popsali alergickou reakci ve formě otoku jazyka a případu agranulocytózy.

Ještě výhodnější je v dětství antagonista dopaminových receptorů - "Motilium". Tato léčiva má výrazný antirefluxní účinek. Kromě toho, pokud se užívají, extrapyramidové reakce u dětí nejsou prakticky pozorovány. Také byl nalezen pozitivní efekt "Motilium" se zácpou u dětí: vede k normalizaci procesu defekace. Přípravek Motilium se podává v dávce 0,25 mg / kg (ve formě suspenze a tablet) 3-4krát denně 30-60 minut před jídlem a před spaním. Nemůže být kombinován s antacidními přípravky, protože je k jeho kyselé potřebě nezbytné kyselé prostředí a anticholinergní přípravky, které vyrovnávají jeho účinek.

Slibné léčivo pro léčbu dyskinetických poruch gastrointestinálního traktu obecně a zejména gastroezofageálního refluxu je cisaprid ("Prepulsid", "Koordinát"). Farmakologický účinek léčiva je založen na stimulaci uvolňování acetylcholinu z presynaptických membrán na úrovni intestinálního mezenterického plexu, což zvyšuje kinetiku zažívacího traktu. Děti a malé děti "Tsisaprid" jsou předepsány v průměru 0,2 mg / kg na dávku 3-4 krát denně. Starším dětem je lék předepsán v denní dávce 15-40 mg ve 2-4 dávkách.

Závěrem chci zdůraznit, že léčba refluxního onemocnění je vzhledem k jejich složitosti extrémně obtížnou úlohou. A vyřešit je, je nutno provést podrobné vyšetření nemocného dítěte, zjistit důvody výskytu refluxu v každém konkrétním případě a je nutný pečlivý výběr různých způsobů léčby.