Metody léčby pankreatických cystových folik

Cysta se může tvořit v hlavě, prostřední nebo ocasní žláze. V některých případech zachycuje celé tělo. Objem obsahu cysty se může zvýšit na 2 litry. V závislosti na jeho původu může být cysta pravdivá nebo nepravdivá. Pravda diagnostikována u každého pátého pacienta, je tvořena ve fázi tvorby a vývoje pankreatu. Jeho stěna pokrývá epiteliální vrstvu. Nejčastěji se cysta vyvíjí asymptomaticky a je zjištěna během rutinního vyšetření.

Falešná cysta se vyskytuje častěji, vzniká na pozadí předchozích onemocnění slinivky, úrazů, zneužívání alkoholu a pooperačních komplikací. Stěny falešné cysty se skládají z pojivových tkání, dochází k deformaci stěn přilehlých orgánů: tlustého střeva a žaludku.

Příčiny cysty

Patologie pankreatu dědičného charakteru může vést k rozvoji cyst. K jeho formování přispívají také špatné návyky, chronické onemocnění orgánů trávicího systému a nezdravá výživa. Obstrukce kanálků žlučníku je způsobena následujícími příčinami: pankreatitidou, parenchymálním krvácením, vysokým cholesterolem v krvi. U pankreatitidy se sekrece cestou zpomaluje, takže tato nemoc může vést nejen k tvorbě cysty, ale ik vzniku závažných komplikací.

Krvácení způsobuje otok pankreatické tkáně, což také vede k obtížím při odstraňování jejího tajemství. Včasná eliminace edému zabraňuje vzniku cyst. Výskyt cyst může být také způsoben konzumací smažených a mastných potravin.

Známky pankreatické cysty

Toto onemocnění má výrazné symptomy, což poněkud usnadňuje diagnostiku. Kdy potřebuji navštívit lékaře? Přítomnost cyst může znamenat bolest kolem pupku, která se rozkládá na zádech a rameni. Intenzita bolesti závisí na stupni onemocnění a výskytu zánětlivého procesu. Charakteristickým příznakem cysty je ucpávka v břišní dutině, která je snadno detekována při palpaci.

Další vývoj cysty vede k pocitu těžkosti v žaludku, nevolnosti, zvracení, ztrátě chuti k jídlu.

Pokud cysta roste na velkou velikost, začne vytlačovat sousední orgány. To vede k porušení toku žluči do střeva. Když se žlázové kanály překrývají, vzniká žloutenka a poruchy zažívacího traktu, objevují se silné bolesti. Moč s touto chorobou se stává tmavou barvou, fekální hmotou, naopak rozjasní. S vývojem infekce v cystě se k symptomům popsaným výše přidávají horečka a únava. Roztrhnutí cysty a vstup jejího obsahu do břišní dutiny vede k vnitřnímu krvácení. Když se novotvary roztrhnou, silná bolest, celková slabost se ucítí a vědomí může být ztraceno. Pokud je přítomen alespoň jeden z těchto příznaků, musí být zavolána sanitka.

Diagnostika se provádí na základě výsledků endoskopie nebo ultrazvuku. První metoda je účinnější a informativnější. Umožňuje nejen detekovat nádor, ale také detekovat přítomnost maligních buněk. Endoskop je vložen do dvanácterníku, po němž jsou odebrány podrobné obrazy všech orgánů břišní dutiny. Pokud se během diagnostického postupu objeví podezření na výskyt maligních buněk, cysta se okamžitě odstraní a její tkáně se poslali k histologickému vyšetření. Diagnostika se nejlépe provádí ve specializovaných lékařských centrech.

Způsoby léčby onemocnění

Léčba cyst pankreatu se provádí několika způsoby, v závislosti na velikosti a umístění nádoru. U malých rozměrů cystické dutiny je lékař sledován pravidelnou ultrazvukovou diagnostikou. Pokud je cysta větší než 3 cm, je chirurgicky odstraněna. Používá se tradiční i laparoskopická chirurgie. Klasická operace zahrnuje otevření cystické dutiny pro odstranění jejího obsahu, ošetření vnitřních povrchů nádoru 96% ethanolem a šití stěn cysty. V některých případech je vyžadováno částečné odstranění pankreatu spolu s novotvarem.

Vylučování cyst je nejbezpečnější postup. V současné době se odstraňuje benigní nádory pomocí laparoskopického zařízení. Během operace se vytvoří několik malých řezů místo jedné velké. Prostřednictvím nich jsou představeny speciální nástroje a také kamera, která přenáší obraz na monitor. To umožňuje chirurgovi rychle, efektivně a bezpečně provést operaci.

Laparoskopie se provádí pod celkovou anestézou a může trvat déle než 3 hodiny. Doba zotavení v tomto případě bude kratší: pacient může být vyhozen z nemocnice týden po operaci. Po operaci nejsou jizvy.

Malé řezy snižují riziko infekce v těle a vznik hnisavých komplikací. V pooperačním období potřebuje pacient rehabilitaci. Především je to zvláštní strava. Musíte se vzdát pikantních, smažených a mastných jídel.

Příjem potravy by měl být kombinován s příjmem trávicích enzymů. Pacient vykazuje abstinenci od fyzické námahy po dobu šesti měsíců po operaci, stejně jako průchod lázeňskou léčbou.

Léčba cystových lidových léků

Při léčbě pankreatických cyst, přípravků na bázi rostlinných výtažků se často používají odrůdy léčivých rostlin. Nejdůležitější složkou bylinných látek při léčbě pankreatických cyst je neplodná žíla. Již dlouho je známá pro své protizánětlivé a antiseptické vlastnosti. Její odvar může být oddělený, ale nejlepší efekt je dosažen, když je sdílený s celandinem. Celandine má choleretické, hojivé a protizánětlivé vlastnosti.

Používejte tuto rostlinu velmi opatrně. Pokud má v malých dávkách terapeutický účinek, pak ve velkých dávkách může způsobit těžkou otravu. Celandine, měsíček a řebříček jsou smíšeny v rovných částech.

Čajová lžička sbírky nalijte 200 ml vroucí vody, naplněné 2 hodiny. Doporučuje se, aby tento prostředek přijali na 50 ml třikrát denně před jídlem. Průběh léčby trvá asi měsíc, po kterém se rozjíždí. Celandine může být nahrazena listy listů.

Zpomalení růstu cyst přispívá k příjmu následující bylinné sbírky: listy z borůvky, borůvky a rybízu jsou smíchány ve stejných částech, 1 lžička směsi se nalije se sklenicí vroucí vody. Infuze bude připravena přibližně za 12 hodin. Vezměte ji 3x denně před jídlem. Léčba trvá 2 týdny. Čekanka má příznivý účinek na pankreas a celé tělo. Disponuje nejen užitečnými vlastnostmi, ale také příjemnou příchutí kávy.

Kromě bylinných odvarů se mumie používá při léčbě onemocnění pankreatu. Pomáhá snižovat velikost benigních nádorů a obnovuje zdravou tkáň. Je rozpuštěn v šťávě z aloe nebo teplé vody a užívá se 1 den denně po dobu 20 dnů. Alkalické minerální vody, jako je Essentuki, Borjomi atd., Slouží jako doplněk k léčbě. Snížení kyselosti žaludku pomáhá obnovit normální funkci pankreatu a snižovat zánět.

Je třeba si uvědomit, že v pozdějších stadiích pankreatické cysty se léčí pouze chirurgicky.

Pokud je však zjištěna v počáteční fázi, může být vyléčena pomocí drog a lidových prostředků. Před začátkem léčby byste se měli poradit se svým lékařem.

Pankreatická cyst

Pankreatická cysta je patologický stav, při kterém se v parinematózní vrstvě orgánu vytvářejí abdominální struktury plné pankreatické sekrece a tkáňového detritusu. V cystických dutinách jsou pankreatické buňky nekrotické (die) nahrazeny vláknitými tkáněmi. Cysty mají vážná zdravotní rizika kvůli riziku degenerace do maligních struktur; mohou být vytvořeny u mužů a žen, děti nejsou výjimkou.

Mechanismus a příčiny vzniku patologie

Pankreas hraje důležitou roli v rozpadu a následné absorpci bílkovin, sacharidů, tuků. Orgán má alveolární strukturu, která předurčuje výskyt cyst. Tvorba cystických struktur v žláze není normou a je způsobena vrozenými poruchami při tvorbě orgánu nebo sekundárními faktory.

Mechanismus výskytu je založen na zničení vlastních tkání těla. Pod vlivem negativních faktorů se v pankreasové vrstvě parenchymu vytvářejí shluky mrtvých tkání, tělo odděluje patologickou oblast od zdravých - tvoří se kapsle spojivových nebo vláknitých buněk. Kapsle se postupně naplní granulárním obsahem a tajemstvím - objeví se tak cysta.

Běžné příčiny vzniku patologie:

  • vrozená obstrukce duktální žlázy;
  • přítomnost kamenů;
  • pankreatitida - akutní, chronická, alkoholická;
  • pankreatická nekróza;
  • poranění orgánů;
  • endokrinní onemocnění - obezita, cukrovka;
  • infekce parazity.

Klasifikace patologie

Cysty jsou rozděleny do:

  • Pravá (vrozená) - abdominální struktury v žláze jsou přítomny od narození, mechanismus formování je položen v prenatálním období. Vrozené cysty se nezvětšují, jejich dutina sestává zcela z buněk skvamózního epitelu. Vzhled pravých cyst způsobených obstrukcí pankreatických kanálků vede ke vzniku zánětu s tvorbou vláknité tkáně - tato patologie se nazývá "cystická fibróza" nebo polycystická.
  • Falešné (pseudocysty) - kavitární formace, které se objevily na pozadí zánětlivých procesů v pankreatu, úrazy a další faktory sekundární povahy.

Patologické dutiny se mohou tvořit v různých částech pankreatu - na hlavě, těle a ocase. Podle statistik je zřídka diagnostikována hlavová cysta, v 15% všech případů; 85% je způsobeno cystickou lézí těla a ocasu orgánu. V téměř 90% případů jsou cysty sekundární a vyvíjejí se na pozadí přenosné pankreatitidy. 10% případů je spojeno s poraněním orgánů.

Klasifikace Atlanta se aplikuje na cystické formace, které se objevily po akutní pankreatitidě:

  • akutní cysty - se objevují rychle, nemají dobře tvarované stěny, potrubí žlázy, latinsko-matematická vrstva nebo celulóza mohou působit jako dutina;
  • subakutní (chronická) - vyvíjejí se od akutních, protože stěny dutin jsou tvořeny vláknitými a granulačními tkáněmi;
  • absces - hnisavý zánět struktury, dutina je vyplněna serózním obsahem.

Z hlediska patologie jsou cysty:

  • komplikované píštěly, krví, hnisem nebo perforací;
  • nekomplikované.

Klinický obraz

Symptomy cystů pankreatu nejsou vždy patrné. Klinické projevy jsou způsobeny velikostí dutin, jejich lokalizací, původem. Jsou-li v žlázě jednotlivé cystické útvary o velikosti až 50 mm, neexistují žádné zřejmé příznaky - cysta nedotýká potrubí a sousedních orgánů, nedrží nervové zakončení - pacient nepociťuje nepohodlí.

Přítomnost velkých více dutin dává jasné klinické projevy, klasický znak - bolest. Podle povahy bolesti můžete určit stupeň cystické léze:

  • během vzniku falešných cév na pozadí pankreatitidy je bolest silná a ostrá, pokrývá bederní oblast a levou stranu;
  • Nenávratná bolest, která se náhle objeví, může naznačovat prasknutí nebo vyčerpání dutiny, zvláště pokud má pacient horečku;
  • přítomnost cysty stlačení slunečního plexu vám umožní vědět o sobě vypalování bolesti, dávat vzadu.

Kromě bolesti se patologie projevuje i jinými příznaky:

  • nevolnost a zvracení;
  • rozrušená stolice, včetně steatorrhea (kapičkový tuk ve stolici);
  • porucha trávení, špatná absorpce živin a ztráta hmotnosti;
  • snížená chuť k jídlu;
  • nárůst teploty na čísla subfebrilů.

Komplikace

Pankreatická cysta je obzvláště nebezpečná z důvodu možnosti reinkarnace do rakoviny. Struktura cystické dutiny může být benigní a maligní. Rakovina pankreatu je závažný, téměř nevyléčitelný stav charakterizovaný rychlým průběhem s rozsáhlými metastázami. Benígní cysty nejsou nijak méně nebezpečné z důvodu rizika prasknutí a následného vývoje peritonitidy.

Tvorba fistuly je další závažná komplikace. V případě perforace cystických útvarů se objevují úplné a neúplné fistuly - patologické průchody s vnějším prostředím nebo jinými orgány. Přítomnost píštěle zvyšuje riziko infekce a vývoj bakteriálních procesů.

Velké cysty způsobují tlak na cévy a průduchy žlázy a sousedních orgánů břišní dutiny, což má negativní účinky:

  • rozvoj obstrukční žloutenky s lokalizací cév v hlavě;
  • opuch nohou stlačením portální žíly;
  • poruchy dysurie s tlakem na močový trakt;
  • střevní obstrukce při kompresi lumenu v střevní smyčce (vzácný stav, který se vyskytuje v přítomnosti velkých pankreatických cyst).

Detekce patologie

Lékař zabývající se vyšetřením a léčbou osob s podezřením na pankreatickou cyst je gastroenterolog. Během počáteční léčby musí pacient provést anamnézu, upřesnit stížnosti pacienta a provést vyšetření palpací. S digitálním vyšetřením oblasti břicha můžete cítit výčnělek s jasnými hranicemi. Celé vyšetření zahrnuje kombinaci laboratorních a instrumentálních metod.

Seznam laboratorních testů zahrnuje krevní testy včetně biochemie. Za přítomnosti patologie budou zjištěny změny v nárůstu ESR a bilirubinu, leukocytóze a zvýšené aktivitě alkalické fosfatázy. Analýza moči může nepřímo vykazovat známky zánětu u komplikovaných cyst - v moči se objevují běžné proteiny a leukocyty.

Spolehlivé informace při potvrzení patologie jsou instrumentální metody:

  • Ultrazvuk umožňuje určit velikost cystických dutin, jejich počet, přítomnost komplikací;
  • MRI poskytuje příležitost vizuálně a přesně posoudit velikost, vztah cystických struktur s průchodkami žlázy;
  • scintigrafie (radionuklidové zobrazování) se používá jako dodatečná metoda pro vyjasnění umístění patologické dutiny v parinechamu žlázy;
  • endoskopická retrográdní cholangiopanktografie jako vysoce přesná metoda poskytuje podrobné informace o abdominální struktuře, její struktuře a komunikaci s kanály; ale nesou vysoké riziko infekce během vyšetření;
  • pro identifikaci hranic dutin se používá radiografický průzkum břišní dutiny.

Pokud není struktura vnitřní vrstvy cystických útvarů nejasná, je nutná biopsie tkáně pankreatu pro potvrzení nebo vyvrácení malignity. Biopsie se provádí pod kontrolou echografie nebo během CT vyšetření. Diferenciální diagnostika během biopsie umožňuje včasnou detekci rakoviny a zabraňuje růstu rakovinných buněk.

Léčba

Léčba pankreatických cyst se provádí pomocí chirurgických zákroků. Léčba léků pro potvrzené více cyst je neúčinná. Operace není indikována u malých jedinců (cysty až do 30-50 mm cyst), pokud neovlivňují sousední orgány a nezpůsobují negativní příznaky. Odstranění maligní cysty i v malých rozměrech je nezbytné, aby se zabránilo metastázám.

V chirurgické gastroenterologii se používají tři metody pro potírání pankreatické cysty:

  • odstranění patologických lézí - resekce;
  • odvodnění cysty (vnější a vnitřní);
  • laparoskopie.

V případě excize se odstraní tělo cysty a sousední část pankreatu. Objem vylučování závisí na velikosti dutiny, na stavu vrstvy peče-mathematická žláza - resekce hlavy, distální, pankreatoduodenální.

Vnitřní drenáž cysty se provádí prostřednictvím anastomózy mezi tělískem a žaludkem, dvanáctníkem nebo tenkým střevem. Vnitřní drenáž je bezpečná a fyziologická metoda, která zlepšuje stav pacienta - dochází k průchodu obsahu dutiny, bolest zmizí, pravděpodobnost relapsu je minimální.

Externí drenáž cysty se provádí v případě složité patologie:

  • akumulace purpurového exsudátu;
  • neformované cystické dutiny;
  • zvýšená vaskularizace (tvorba nových cév) ve stěnách cysty;
  • obecný závažný stav.

Při vnějším odtoku mohou nastat negativní následky ve formě formální fistuly, nárůstu počtu cyst a růstu nových formací. Příležitostně se vyvíjí sepse. V každém případě je vnější a vnitřní odvodnění prováděno pouze s benigními konstrukcemi.

Laparoskopie se týká benigních metod, její výhodou je absence rozsáhlých chirurgických řezů a rychlé zotavení pacienta. Laparoskopie je vhodná k odstranění objemných jediných cystických struktur. Podstata takového minimálně invazivního zásahu spočívá v zavedení jehly pro propíchnutí do problémových kapes s nasáváním obsahu.

Léková terapie je zaměřena na nápravu základního onemocnění. Při přítomnosti pankreatitidy je nutno jmenovat enzymy, aby bylo zajištěno odpovídající trávení a uvolnění zátěže ze slinivky břišní. Pro zmírnění bolestivého syndromu se používají antispazmodiky a analgetika. Je nutné kontrolovat hladinu glukózy v krvi, v případě jejího porušení předepisovat vhodné léky.

Dieta

Dieta pro cystickou lézi je založena na maximálním rozšíření pankreatu. Správně organizované potraviny mohou snížit riziko opakování onemocnění a udržet enzymatickou kapacitu žlázy. Principy výživy pankreatické cysty:

  • částečné jídlo v pravidelných časových intervalech (3-4 hodiny);
  • všechna jídlo se důkladně protřejí a rozdrtí;
  • metody vaření - vaření, pečení, stewing;
  • odmítnutí tuku a smažení;
  • omezení chleba a pečiva;
  • Základ stravy - bílkovinné potraviny (proteiny rostlinného původu by neměly překročit 30% denní dávky).

Pacientům je přísně zakázáno jíst tučné maso, houby, fazole. Nejužitečnějšími produkty jsou mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, kuřecího a krůtího masa, vařené vejce, zelenina po tepelném ošetření. Z nápojů jsou nekoncentrované šťávy, želé a ovocné nápoje. Dieta - pro život, nejmenší laskavost může způsobit zhoršení.

Předpověď počasí

Prognóza přežití závisí na základních příčinách patologie, průběhu a adekvátnosti léčby. Nemoc je charakterizován vysokou komplikací - u 10-50% pacientů je průběh onemocnění doprovázen onkologií, infekcí a vnitřním krvácením. Po resekci existuje možnost vzniku nových cyst. S výhradou lékařských doporučení, pravidelného sledování a užívání enzymů je možnost udržet normální délku života.

Aby se zabránilo opakování a udržení stabilního stavu, pacienti by měli:

  • držet dietu;
  • odmítnout alkoholické nápoje;
  • včas reagovat na problémy s gastrointestinálním traktem.

Cystická léze pankreatu - vzácné onemocnění, při absenci správné léčby, jsou důsledky strašné. Možnosti moderní medicíny umožňují úspěšné překonání nemoci a umožňují pacientům plně žít. Hlavní věc - včasná diagnóza a dobře zvolený způsob, jak se zbavit cyst.

Diagnostika a léčba pankreatické cysty

Pankreatická cysta je mezi mladými lidmi velmi rozšířená. Jak to vysvětlují lékaři gastroenterologů, je to kvůli zvýšené incidenci akutní nebo chronické pankreatitidy u různých segmentů populace. Podle obecné statistiky má 70% občanů postižených pankreatitidou cystickou patologii, což je komplikace onemocnění.

Vzhledem k tomu, že neexistuje konsensus o tom, které konkrétní neoplasmy by měly být přičítány pankreatickým lézí, stejně jako o absenci společného klasifikačního systému, který ukazuje průběh onemocnění, objeví se obtížnost předepisování standardní léčby. Neexistuje přesná definice této patologie, která přináší určité potíže. Proto byla vyvinuta obecná klasifikace onemocnění. Co je součástí obecné koncepce výskytu těchto růstů na pankreatu a jejich příčinách:

  • poškození orgánu pankreatu;
  • problémy s kapacitou pankreatické šťávy;
  • úplné narušení oběhu a správné fungování poškozeného orgánu.

Důvody

Pankreatická cysta je novotvar na stěnách žlázy, která má ve svém obsahu pankreatickou tekutinu nebo purulentní výtok, který je výsledkem poškození orgánu. Symptomy novotvaru úzce závisí na velikosti léze, příčině patologie a nepohodlí těla. Diagnostická opatření se používají k identifikaci onemocnění:

Tato diagnostická opatření vyhodnotí velikost zaostření a povahu výskytu.

Léčba patologie zahrnuje chirurgický zákrok, vnitřní a vnější drenáž, stejně jako vysoušení části postižené žlázy, ale tato metoda je používána pouze tehdy, když je naléhavě potřebná, když život ohrožuje pacienta. Lidská slinivka má svou vlastní strukturu:

Hlavním místem neoplazie v pankreatu je tělo, ocas a v menší míře hlava. Cysta ocasu postižené žlázy nebo cysty na hlavě orgánu přispívá k rozvoji rakovinového stavu a onkologické patologie. Pokud je tedy problém zjištěn, je příčina nejprve odstraněna.

Lidský orgán pankreatu provádí pro tělo velmi důležitý proces, dělení jídla přispívá k jeho rychlé vstřebání a doplnění těla potřebnými stopovými prvky obsaženými v potravinách (bílkoviny, sacharidy, prospěšné stopové prvky, tuky). Tyto látky jsou pro člověka nezbytné a přímo se podílejí na životě tělních tkání, cév, kůže. Nedostatečné množství látek v patologii žlázy vede k poruše trávicího traktu a celého těla

Původ cévních tuleňů je důsledkem poškození orgánu pankreatu a jeho tkání. Ukazuje se, že poškozené okraje tkáně se zvětšují novou vrstvou tkáňové složky, protože tělo se pokouší zastavit postiženou oblast ze zdravé části pankreatu. Současně výskyt vyvolává problémy s volným pohybem pankreatické šťávy, což se stává příčinou nekrózy a záchvat pankreatitidy. Kromě toho samotný růst nové tkáně na tkáni poškozené nekrózou vytváří kapsulární membránu, která je naplněna sekrecí tekutin. Časem se patologie zvyšuje o velikost a objem, což vede k následným problémům a překrývajícím se kanálům pankreatické šťávy.

Existují důvody a kritéria pro vznik léze:

  • vrozená abnormalita;
  • kameny v žlučníku a jeho kanálech;
  • pankreatitida různých forem (akutní, chronická, alkoholická);
  • nekróza orgánových tkání;
  • zranění;
  • nežádoucí nemoci (diabetes, nadváha);
  • poškození parazitních orgánů.

Vznikající cysty mají svou obecně uznávanou klasifikaci, která se používá k označení patologie a je stanovena po provedení diagnostických aktivit. Stanovení a porozumění jeho klinického obrazu o kurzu umožňuje předepsat správnou léčbu onemocnění.

Klasifikace

V praxi existují dva typy klasifikace pankreatické cysty. První obsahuje charakteristické rysy struktury. Jedná se například o:

Po onemocnění se objeví falešná cysta a pravda je vrozená, obsahuje glandulární epitel. Jsou také klasifikovány podle místa jejich projevu na pankreatu a jsou rozděleny do tří kategorií:

  • cysta pocházející z těla orgánu;
  • chvost chvostu;
  • cysta hlavy.

Existuje také charakteristická klasifikace nádorů:

  • prekancerózní;
  • benigní;
  • zhoubných novotvarů.

Symptomy

Obrázek výskytu a průběhu patologie má významné rozdíly od velikosti cysty, místa léze, příčiny vzhledu. U pankreatitidy nemusí novotvary způsobit zjevné příznaky a mají velikost až 4 centimetry, což nevede k určitým nepříjemnostem vnitřním orgánům osoby. To je charakteristické pro patologii cysty ocasu. Neoplasm nemá negativní vliv na ganglií, protože oběť necítí žádné potíže. O vzhledu onemocnění se mnozí objeví v náhodném pořadí s určitou diagnózou, která se pro ně stane nepříjemným překvapením. U velkých novotvarů je hlavním příznakem bolestivý stav a po trpících chronických pankreatických onemocněních nebo poškození žlázy.

Výrazný prah bolesti nastává v období, kdy pseudocysty vznikají při akutní pankreatitidě, ale může se také projevit v době exacerbace chronické formy zánětu, neboť v tkáních a orgánových funkcích dochází k destruktivním změnám. Po chvíli se bolestivý syndrom snižuje, bolest z akutní fáze se stává nudnou a bolavou. Oběť zůstává pocit nepohodlí. Pravda, existují také útoky akutního řezání bolestivé rány, důvodem je problém s vodivostí pankreatické tekutiny (hypertenze). Ostré bolesti naznačují možné roztržení cysty, které je doprovázeno postupným zvyšováním teploty a projevem symptomů intoxikace těla.

Pancreatická cysta někdy má silné příznaky a léčba vyžaduje naléhavý chirurgický zákrok. U akutních záchvatů pankreatitidy, stejně jako v případě podezření na nový růst pankreatických orgánů, zpoždění léčby v klinice v 90% vede k smrtelnému výsledku. Porážka každé části těla má své vlastní příznaky účinků na tělo:

  1. Cysta ocasu zánětlivého pankreatu prochází bez zjevných příznaků a neovlivňuje stav obecného organismu.
  2. Cysta těla - mění polohu žaludku a střev.
  3. Cyst hlavy - působí na dvanáctník a tlačí je, což vede k selhání jeho práce.

Syndrom nejnepříjemnějších bolesti se projevuje, když se vymaže cysta pankreasu ze slunečního plexu. Během tohoto období postihuje oběť těžkou bolest přenášená na dorzální část těla. V tomto případě je projev bolestivého stavu ovlivněn oděvem a lehkým dotekem. Cysty, které vznikají na pankreatu, vyžadují naléhavou léčbu a v některých případech se analgetika narkotického účinku používá k úlevě od bolesti. A také o výskytu patologie nádorů na pankreatu říkají tyto faktory:

  • opakující se nevolnost;
  • gag reflexe;
  • uvolněné stolice (průjem);
  • těžká ztráta hmotnosti;
  • porucha spánku.

Diagnostika

Podle vnějších znaků se při vyšetření břicha pacienta objeví asymetrie s vypuknutím určitých oblastí, kde se nachází centrum cysty. Ale pro kontrolu pankreatu nestačí. Pomocí laboratorních studií dochází k mírnému zvýšení krevních buněk leukocytů, ke zvýšení ESR, ke zvýšení bilirubinu. Stejně jako při těžkém poškození pankreatu dochází k koncentraci enzymů, což však více zdůrazňuje stadium pankreatitidy a závažnosti zánětu.

V některých případech se rozvíjí silná cukrovka.

Také detekována a zobrazována během ultrazvuku, což umožňuje určit stupeň a velikost nádorů. Při nadměrném zaostření je přijatý signál echa nerovnoměrný, s malignitou, obrysy orgánu jsou heterogenní.

Cysta chvostu a její projev pankreatické patologie, dobře odhaluje MRI, CT. Informace jsou nasazeny a ukazují velikost patologické změny, umístění formace, čistotu kanálů. Jako další diagnostický nástroj se používá scintigrafie, kde se patologie vizuálně projevuje "chladnými částmi orgánu".

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) se používá k přesnějšímu rozhodování o léčbě, která se provádí. Tato metoda odhaluje spojení mezi novotvarem a pankreatickými kanály, což umožňuje zahájit bodovou léčbu patologie. Hlavní nevýhodou této diagnózy je riziko infekce. Metoda je vhodná pro stanovení způsobu provádění chirurgického zákroku.

Léčba

Hlavním bodem je správné určení způsobu této operace, avšak pro tento účel se provádí úplný přehled diagnostických opatření. Jak léčit vznikající pankreatickou cyst? Existují takové typy operací:

  • vytvrzování (pomocí speciální kapaliny, která je vstřikována do krbu);
  • odvodnění propíchnutí;
  • sušení a odstranění cysta pocházejícího z pankreatu poškozeného orgánu.

Ve druhé variantě chirurgického zákroku se odstraní neoplazie a vytvoří se drenáž, což vytváří možnost konstantního odtoku tekutiny. V některých případech je nutné odstranit část pankreatu. Když je u jednoho pacienta zjištěna velká cysta, odstranění cysty na postiženém pankreatu umožňuje použít laparoskopický typ operace. Dlouhá jehla se vloží do novotvaru, čímž se z neoplazie odstraní tekutina.

Po takovém zákroku se anestezie provádí pomocí analgetik, zlepšuje fungování orgánu enzymatickými přípravky. Hlavní a důležitou technikou je dietní výživa, ale toto působení je aplikováno po 48 hodinách léčby hladem. Metody východní a lidové terapie jsou široce používány, které se osvědčily z nejlepší strany. Použití tradičních způsobů léčby je koordinováno s ošetřujícím lékařem.

Pokud jde o použití léků na terapeutická opatření cysty pankreatu, léčba drog je velmi zřídka.

Prognóza a prevence

Cysta žlázy u 70% může způsobit komplikaci postižené osobě a prognóza vyléčení je malá, protože po provedených operacích se může v postižené oblasti opakovat. Tento vývoj nedávno získal určité procento důsledků. V mnoha ohledech to závisí na správnosti života, dodržování pravidel stravování a jeho kvality, absence škodlivých destruktivních návyků.

Špatná prognóza léčby je, když dojde k prasknutí patologické hmoty v pankreatu, protože to vyvolává infekci těla a nástup peritonitidy. Není-li léčeno, vývoj zdravých tkáňových buněk do patologických nádorů.

Vznikající patologie není vzácným onemocněním, ale je často zjišťována pouze náhodně. Vzhledem k tomu, že v určitých stadiích nevyvolává problémy, často se stává, že detekce probíhá pouze během jeho vývoje, kdy je již terapie nutná pouze s chirurgickým zákrokem. Proto sledujte své zdraví a každoročně podstupujete úplné vyšetření těla a vnitřních orgánů na patologii.

Jak správně léčit pankreatické cysty

Pankreas je důležitým orgánem trávicího systému, jehož enzymy rozkládají sacharidy, tuky a bílkoviny na jednodušší prvky. Žláza má morfologickou strukturu, která podporuje tvorbu cystických dutin v tkáni orgánu.

Takové formace mohou poskytnout klinické příznaky a mohou být náhodným nálezem ultrazvukem. Léčba pankreatických cyst závisí na mnoha faktorech, nejčastěji se o tuto problematiku podílejí chirurgové. Při výběru lékařské taktiky potřebujete vědět, proč byla vytvořena a jaká je předpověď jejího vývoje.

Co jsou cysty a proč se objevují?

Klasifikace se provádí z několika důvodů:

  • Na základě lokalizace jsou vylučovány cysty hlavy, těla nebo ocasu žlázy.
  • Povaha cysty může být pravdivá nebo falešná.

Příčiny patologie

Pravé cysty jsou vrozené formace spojené s narušenou tvorbou pankreatických tkání během lidského embryonálního vývoje. Zpravidla nejsou růst, jsou lemovány zevnitř vrstvou epiteliálních buněk a mohou být naplněny tekutinou.

Falešné cysty se tvoří, když je tkáň žlázy zničena v důsledku akutní pankreatitidy nebo pankreatické nekrózy. Tělo usiluje o vymezení takového místa ze zdravé tkáně a tvoří kolem něj tobolku pojivové tkáně.

Zachování se nazývá cysta, ke kterému dochází, když je potrubí zablokováno. Takové útvary jsou náchylné k růstu a mohou prasknout pod vlivem řady škodlivých faktorů.

Parazitické pseudocysty často tvoří echinokoky. Takový parazit, jako opistorh, také přispívá k cystické degeneraci pankreatu, protože brání odtoku pankreatické šťávy.

V závislosti na příčinách tvorby pankreatických cyst se taktiky léčby budou lišit.

Tip! Infekce lidských echinokoků se vyskytuje u nemocných psů, ovcí a prasat. Člověk je pro tento parazit nehybnou větev, cysta je proces, který trvá roky. Aby nedošlo k echinokokóze, mělo by se provést odčervení domácích psů, dodržovat pravidla osobní hygieny, důkladně umýt ruce před jídlem.

Abychom se nestali infikováni opisthorchózou, je třeba pečlivě zkoumat rybí ryby v době přítomnosti opistorchózy. Dále je nutné dodržet požadovanou koncentraci soli při slaní ryb a dobu tepelného ošetření během vaření.

Jak se dozvědět o přítomnosti cyst v pankreatu?

Jednou z hlavních metod diagnostiky této patologie je ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

Někdy může být velká cást hlavy pankreatu prohloubena přes přední břišní stěnu jako formace podobná nádoru.

Malé cysty, zejména vrozené, nemusí poskytovat žádné klinické příznaky. Takové útvary se projevují v plánovaném vyšetření břišních orgánů pomocí ultrazvuku nebo tomografie.

Pseudocysty, které se vyvíjejí na pozadí stávající chronické pankreatitidy, dávají klinické příznaky charakteristické pro toto onemocnění. Bolest v horní polovině břicha a dolní části zad, nesnášenlivost na mastné potraviny, fluktuace hladin krevního cukru, zvracení a další příznaky poruch zažívacího traktu mohou být znepokojující.

Parazitické cystické komory jsou vzácné. Echinokokové cysty se nacházejí častěji v hlavě žlázy. V tomto případě je dvanáctník komprimován, výtok žluče je narušen, objeví se žloutenka. Kromě toho se projevují příznaky intoxikace a alergizace těla.

V závislosti na velikosti a umístění cévní dutiny, povaze jejího obsahu a na přítomnosti příznaků můžeme mluvit o prognóze pankreatické cysty.

Správná léčba může vyléčit toto onemocnění a dosáhnout normalizace stavu.

Tip! První odhalená přítomnost pravé pankreatické cysty je důvodem podrobit se hloubkovému vyšetření. Je možné, že proces tvorby cystických dutin ve stádiu embryogeneze také ovlivnil ledviny nebo játra.

Jaké jsou léčby cyst?

Chirurgové se obecně zabývají řešením tohoto problému. Terapeutické metody zahrnují léčbu základního onemocnění, které vedlo k tvorbě cysty, diety. Akutní pankreatitida a pankreatonekróza, v důsledku čehož se často vytvářejí pseudocysty, představují naléhavé stavy vyžadující nouzová opatření.

Léčba pravých cyst

  • Velké formace, které způsobují narušení odtoku pankreatické šťávy a tvorbu chronické pankreatitidy, vyžadují operaci. V tomto případě chirurg odstraní cystický nádor nebo resekci pankreatu, pokud jsou cysty vícečetné.
  • Pokud je cysta vrozená, má velikost nepřesahující 2 cm, neroste a není doprovázena příznaky narušení pankreatu, pak v tomto případě nevyžaduje zvláštní léčbu. Stačí stačit jednou za rok projít zkouškou, podívat se na velikost patologického zaměření v dynamice a sledovat zdravý životní styl.

Léčba falešných cév

  • Důležitým bodem je skutečnost, že přítomnost nebo nepřítomnost komunikace cystické dutiny s kanálem žlázy. Chcete-li to určit, proveďte punkci svého obsahu pod kontrolu ultrazvuku nebo tomografie. Pokud je koncentrace hlavního pankreatického enzymu, amyláza, vysoká, pak je cysta asociována s kanálem. V tomto případě se provádí odvodnění cysty pankreatu, jehož podstata spočívá v tom, že pomocí speciální tenké trubice, endoprotézy, je cysta spojena se žaludkem nebo dvanáctníkem. Proto se dutina vyprázdní a vytvoří se podmínky, aby byla tato forma nahrazena pojivovou tkání.
  • Není-li cysta spojena s kanálem, pak se do jeho dutiny zavede sklerotizující látka, nejčastěji absolutní alkohol, který způsobuje, že se její stěny uzavírají a jsou nahrazeny pojivovou tkání. V tomto případě se počáteční vyprázdnění cystické dutiny provádí perkutánním propíchnutím, pokud se vytvoří cysta, anastomóza se žaludkem nebo dvanáctníkem, pokud je již vytvořena.
  • V závislosti na umístění cysty, stupni soudržnosti s okolními tkáněmi a přítomnosti komplikací se provádí rozsáhlá operace (laparotomie) nebo endoskopická operace. Endoskopické operace jsou méně traumatické a snižují riziko pooperačních komplikací. V tomto případě se na přední břišní stěně vytvoří několik malých řezů, kterými jsou vloženy speciální nástroje. Průběh operace je sledován pomocí video zařízení.

Konzervativní léčba

Není-li operace indikována, může být onemocnění léčeno podle doporučení terapeuta:

  • dodržovat zdravý životní styl;
  • nepřejíždějte;
  • postupujte podobně jako u jiných onemocnění pankreatu;

Tip! Dieta s pankreatickou cystou znamená úplné odmítnutí alkoholu, omezení tuku, dodržování zásad samostatné výživy. Kromě toho se nedoporučují luštěniny, vývar, pikantní a smažené potraviny.

  • včas léčba souběžných gastrointestinálních onemocnění;
  • sledovat hladinu cukru v krvi;
  • snížit nadváhu.
  • Pozor! Nezapomeňte, že přítomnost cystické dutiny v pankreatu vyžaduje důkladnou pozornost práce tohoto orgánu, aby se zabránilo vzniku takových komplikací jako je prasknutí cysty, pankreatické nekrózy a peritonitidy.

    Pankreatická cyst

    Pankreatická cysta je ohraničená forma v parenchymu orgánu, naplněného tekutým obsahem, který se vyvíjí v důsledku traumatického nebo zánětlivého poškození pankreatu. Symptomy závisí na velikosti, umístění a příčině vzniku cysty a liší se od pocitu nepohodlí až po silnou bolest, stlačení sousedních orgánů. Posouzení velikosti, umístění cysty, jeho spojení s duktálním aparátem a volba léčebné taktiky, ultrazvuku, CT, MRI pankreatu, ERCP jsou prováděny. Chirurgická léčba: vnitřní nebo vnější drenáž, méně často - resekce části žlázy s cystou.

    Pankreatická cyst

    Pankreatická cysta je patologie, jejíž výskyt se v posledních letech několikrát zvýšil, a to především v mladém věku. Gastroenterologové vidí tento důvod v rostoucím výskytu akutní a chronické pankreatitidy různých etiologií (alkoholické, biliární, traumatické). Pankreatická cysta je nejčastější komplikací chronické pankreatitidy (až 80% případů). Složitost této patologie spočívá v absenci jediné představy o tom, jaké zvláštní vzdělání by mělo být přičítáno pankreatickým cystám, obecné klasifikaci odrážející etiologii a patogenezi a také standardy lékařské péče.

    Někteří autoři odkazují na formace pankreatických cév, které mají omezené stěny a naplněné pankreatickou šťávou, jiní odborníci se domnívají, že obsah cysty může být také nekrotický orgánový parenchym, krev, zánětlivý exsudát nebo hnis. V každém případě se názory shodují, že pro vytvoření pankreatické cysty je třeba zajistit následující podmínky: poškození parenchymu orgánu, obstrukci odtoku pankreatické sekrece a lokální narušení mikrocirkulace.

    Příčiny pankreatické cysty

    Nejčastější příčinou pankreatických cyst je pankreatitida. Akutní zánět pankreatu je komplikován vývojem cyst v 5 až 20% případů, zatímco dutina se obvykle vytváří ve třetím až čtvrtém týdnu onemocnění. U chronické pankreatitidy se u 40-75% případů tvoří pankreatické cysty. Nejčastěji je hlavním etiologickým faktorem alkoholické onemocnění. Zřídka se tvoří cysty po poranění pankreatu, stejně jako cholelitiáza s narušeným odtokem pankreatické šťávy, obstrukční chronická pankreatitida se zhoršeným odtokem podél kanálu Wirsung, velké duodenální nádory bradavek, stenóza cévnice Oddiho sfinkteru.

    Tvorba cév pankreatu při pankreatitidě je následující. Poškození orgánové tkáně je doprovázeno lokální akumulací neutrofilů a lymfocytů, ničivými procesy a zánětem. V tomto případě je oblast poškození vymezena z okolního parenchymu. Dochází k růstu pojivové tkáně, vytváří se granulace; tkáňové prvky uvnitř nidu jsou postupně zničeny imunitními buňkami a na tomto místě zůstává dutina. Pokud pankreatická cysta komunikuje s duktálním systémem orgánu, akumuluje pankreatickou šťávu, je také možné nahromadění tkáňových nekrotických elementů, zánětlivého exsudátu a v případě poškození krevních cév krve.

    V případě porušení průchodu podél společného pankreatického kanálu se vytvoří cysty pankreatu s epiteliální podšívkou, do které se akumuluje pankreatická šťáva. Klíčový patogenetický mechanismus jejich vzniku je intraduktální hypertenze. Bylo prokázáno, že uvnitř dutiny cysty může být tlak třikrát vyšší než normální hodnoty uvnitř kanálů.

    Klasifikace cyst pankreatu

    Obvykle jsou všechny pankreatické cysty morfologicky rozděleny do dvou typů: vytvořené jako výsledek zánětlivého procesu a nemají epiteliální výstelku (někteří autoři nazývají takovéto formace pseudocysty, jiní se nerozdělují do samostatné skupiny) a tvoří se během obstrukce kanálků a mají epitel (retence).

    K charakterizaci pankreatických cyst, které se tvoří jako komplikace akutní pankreatitidy, se nejčastěji používá klasifikace Atlanta, podle které jsou izolovány akutní léze, subakutní tekutiny a absces pankreatu. Ostře vyvinuté útvary nemají konečně vytvořené vlastní stěny, ve své roli mohou působit jak parenchyma žlázy, tak kanály, parapanktální vlákno, dokonce i stěny sousedních orgánů. Chronické pankreatické cysty jsou charakterizovány stěnami, které se již vytvořily z vláknité a granulační tkáně. Absces je dutina plná dutiny tvořená pankreatonekrózou nebo supresí cysty.

    V závislosti na místě jsou cysty hlavy, těla a ocasu pankreatu. Existují také nekomplikované a komplikované pankreatické cysty (perforace, supurace, píštěl, krvácení, peritonitida, malignita).

    Symptomy pankreatické cysty

    Klinický obraz v přítomnosti pankreatické cysty se může výrazně lišit v závislosti na velikosti, umístění formace a důvodech jejího vzniku. Poměrně často pancreatické cysty nezpůsobují příznaky: dutiny o průměru až 5 centimetrů nestlačují přilehlé orgány, nervové plexusy, proto pacienti nemají pocit nepohodlí. Pro velké cysty je hlavním příznakem syndrom bolesti. Charakteristickým příznakem je "lehká mezera" (dočasné zlepšení klinického obrazu po akutní pankreatitidě nebo trauma).

    Nejvíce intenzivní bolesti jsou pozorovány během období vzniku pseudocyst během akutní pankreatitidy nebo exacerbace chronické, protože se vyskytují výrazné destruktivní jevy. Po čase se intenzita bolestivého syndromu snižuje, bolest se stává nudnou, může existovat pouze pocit nepohodlí, který v kombinaci s anamnestickými daty (trauma nebo pankreatitida) může podezření na onemocnění. Někdy se na pozadí takové nedostatečné symptomatologie objevují bolestivé záchvaty, jejichž příčinou je intraduktální hypertenze. Závažná silná bolest může také znamenat prasknutí cysty, postupné zvyšování bolesti na pozadí zvýšení tělesné teploty a symptomy intoxikace - jejího vyčerpání.

    Příznaky pankreatické cysty jsou výrazně odlišné, pokud stlačí sluneční plexus. Současně se u pacientů vyskytuje vytrvalá těžká bolest, která vyzařuje záda, což může být ještě zhoršeno i tlakem na oblečení. Stav je uvolněn v poloze kolena, lokální bolesti jsou zbaveny pouze narkotickými analgetiky.

    Symptomy pankreatických cyst mohou být také dyspeptické příznaky: nevolnost, někdy zvracení (může skončit v bolesti), nestabilita stolice. V důsledku snížení exokrinní funkce orgánu dochází k narušení absorpce živin ve střevě a snížení hmotnosti.

    Tato patologie je charakterizována stlačením sousedních orgánů: pokud je cysta v oblasti hlavy žlázy, je možná mechanická žloutenka (ikterichnost pokožky a sklery, pruritus); se stlačením portální žíly vyvine opuch dolních končetin; pokud formace narušuje proud moče močovodem, je charakteristická retence moči. Vzácně velké pankreatické cysty stlačují střevní lumen, v takových případech se může vyvinout neúplná střevní obstrukce.

    Diagnóza pankreatické cysty

    Konzultace gastroenterology v případě podezření na pankreatickou cyst umožňuje identifikovat charakteristické stížnosti pacienta, anamnestické údaje. Při vyšetření břicha je možné jeho asymetrii - výstupek v oblasti místa formace. Při provádění laboratorních testů obvykle nedochází k žádným změnám, je možné lehkou leukocytózu, zvýšení ESR, v některých případech zvýšení hladiny bilirubin a aktivity alkalické fosfatázy. Koncentrace pankreatických enzymů není závislá ani na přítomnosti cysty, ale na stupni pankreatitidy a stupni poškození žlázy. V asi 5% případů je endokrinní funkce pankreatu narušena a sekundární diabetes mellitus se vyvíjí.

    Velmi informativní instrumentální metody vizualizace cysty. Ultrazvuková vyšetření pankreatu umožňuje odhadnout velikost formace a také nepřímé známky komplikací: v případě nadměrné houževnatosti se nerovnoměrnost ozvěnového signálu na pozadí dutiny určuje s malignitou heterogenitou obrysů. Počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI pankreatu) poskytují podrobnější informace o velikosti, umístění cysty a přítomnosti jeho spojení s kanály. Jako pomocná metoda může být použita scintigrafie, při které je cysta definována jako "studená zóna" na pozadí běžného parenchymu orgánu.

    Zvláštní místo v diagnóze pankreatické cysty je věnováno endoskopické retrográdní cholangiopancreatografii (ERCP). Tato metoda poskytuje podrobné informace o spojení cysty s kanály žlázy, která určuje taktiku léčby, ale během vyšetření existuje vysoké riziko infekce. V současné době se ERCP provádí výhradně s vyřešením otázky chirurgické léčby, aby se zvolil způsob činnosti.

    Léčba pankreatické cysty

    Léčba pankreatické cysty chirurgické. Neexistuje žádná jediná taktika pro řízení pacientů s touto nemocí a volba operace závisí na příčinách vzniku cysty, velikosti, morfofunkční změny v orgánové tkáni a stavu duktálního systému.

    Odborníci v oblasti chirurgické gastroenterologie identifikují tři hlavní oblasti taktiky pankreatické cysty: její odstranění, vnitřní a vnější drenáž. Tvorba se odstraní resekcí části pankreatu společně s cystou, přičemž objem je určen velikostí cysty a stavem parenchymu orgánu (resekce hlavy žlázy, distální, pankreatoduodenální resekce může být provedena).

    Interní drenážní zákroky mohou být prováděny uložením anastomózy mezi cysty a žaludkem (cystogastrostomy), dvanáctníkové vředy (cystoduodenostomy) nebo tenkého střeva (cystoenterostomie). Tyto metody jsou považovány za nejvíce fyziologické: poskytují průchod pankreatických sekrecí, eliminují bolestivý syndrom, zřídka vedou k relapsům.

    Externí drenáž cysty se používá méně často. Takový zásah je indikován k hubení dutiny, neformovaným cystám, hojné vaskularizaci tvorby, stejně jako k závažnému celkovému stavu pacienta. Takové operace jsou paliativní, protože existuje riziko vylupování a recidivy cysty, tvorba pankreatických píštělí, které jsou velmi špatně přístupné k konzervativní léčbě a někdy vyžadují technicky mnohem komplikovanější intervence. Jakýkoli typ odtokových operací se provádí až po potvrzení nenádorové etiologie formace.

    Nedávno se stále častěji objevují minimálně invazivní odtokové chirurgické zákroky, které se používají jako alternativní léčba. Nicméně, navzdory nízké invazivitě a teoretickému příslibu takových způsobů léčby, komplikacím ve formě tvorby vnějších pankreatických píštělí, velmi často dochází k sepse.

    Konzervativní terapie cyst pankreatu je určována základním onemocněním. V případě pankreatitidy je nutně nutná strava, aby se maximalizoval pokles pankreatické sekrece. Používají se substituční léky, používají se analgetika, hladina glykémie je v případě potřeby monitorována - její korekce.

    Prognóza a prevence pankreatické cysty

    Prognóza pankreatické cysty závisí na příčině onemocnění, včasnosti diagnózy a chirurgické léčbě. Tato patologie je charakterizována vysokým výskytem komplikací - z 10 až 52% všech případů je doprovázeno hnojením, perforací, tvorbou píštělí, malignitou nebo intraperitoneálním krvácením. I po chirurgické léčbě existuje riziko recidivy. Prevence cystů pankreatu je zanechání alkoholu, včasné a odpovídající léčbě onemocnění trávicího traktu (žlučové kameny, pankreatitida), vyvážená strava.